譚偉超

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是晚期結(jié)腸癌患者的臨床表現(xiàn)，在臨床實踐當(dāng)中此類患者的處理多較為棘手。傳統(tǒng)的分期手術(shù)方法存在很多弊端［1］。我院自2002年6月至2009年12月共收治左半結(jié)腸癌并腸梗阻62例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男39例，女23例，年齡42～88歲。均有典型的梗阻癥狀，且伴有腹部脹痛、惡心、嘔吐，停止排氣排便，均急診行手術(shù)探查確診。腫瘤位于橫結(jié)腸脾曲附近12例，位于降結(jié)腸23例，位于乙狀結(jié)腸27例。病理證實:腺癌42例，未分化癌13例，黏液腺癌7例;按照Dukes分期:B期30例，C期15例，D期17例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前胃腸減壓，積極抗休克，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂;術(shù)中行梗阻近端腸管減壓，即將切除部分移出腹外，切斷近端腸管行腸腔減壓，并不斷地從空腸起始部開始，采用“重力減壓法”自上而下、自遠(yuǎn)而近將腸內(nèi)容物排出體外，使絕大部分積液、稀便及積糞排除，以腸腔肉眼不易見到積液、積糞為宜。結(jié)腸腔內(nèi)有形積糞過多，腸腔減壓不徹底或減壓困難，加行腸腔內(nèi)灌洗，即將氣囊導(dǎo)管經(jīng)回腸末端插入至結(jié)腸，用大量生理鹽水(3000～5000 ml)沖洗，最后再向腸腔內(nèi)注入0.5%甲硝唑200 ml與氧氟沙星100 ml的混合液。剪除斷端水腫嚴(yán)重、血供可疑的部分腸壁。對于水腫較重的斷端腸管可用30%硫酸鎂溶液濕敷，以消除水腫。腫瘤切除范圍遠(yuǎn)端距癌腫5 cm以上，近端盡可能將水腫明顯的腸管切除，但切除結(jié)腸的長度不應(yīng)超過全結(jié)腸的2/3。注意要保持吻合口兩端腸管血運良好，無張力。若患者生命體征穩(wěn)定，可同時清掃淋巴結(jié)。腹腔引流置于吻合口旁，術(shù)后擴(kuò)肛10 min/d，使肛門口可通過3橫指，擴(kuò)肛直至自行排氣，加強(qiáng)外科營養(yǎng)支持，行TPN營養(yǎng)支持3～5 d，治療并發(fā)病。

2 結(jié)果

全組患者無一例死亡，無腹腔感染。3例發(fā)生切口感染，經(jīng)局部引流、換藥治愈，無一例出現(xiàn)吻合口瘺?；颊咦≡簳r間10～32 d。

3 討論

左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻往往是機(jī)械性、閉袢性低位梗阻，有腸缺血、壞死、穿孔的危險;結(jié)腸內(nèi)有大量細(xì)菌，腸黏膜屏障破壞，易致敗血癥的發(fā)生，如梗阻時間長，近段結(jié)腸擴(kuò)張水腫，嚴(yán)重影響吻合口的愈合，常?；颊吣挲g較大，多伴有心肺功能不全，由于其病史多較長，患者在出現(xiàn)腸梗阻時多屬C期或D期，且全身狀況多已較差。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對于提高結(jié)腸癌患者生存率、改善生存質(zhì)量、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常重要。由于左半結(jié)腸梗阻患者多為老年人，多伴有心、腦血管疾病，免疫功能低下，手術(shù)耐受能力差，未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的情況下行一期結(jié)腸切除吻合術(shù)的危險性大，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，故許多學(xué)者仍持傳統(tǒng)觀點。傳統(tǒng)的分期手術(shù)雖在一定程度上提高手術(shù)的安全性，但需要承受二次手術(shù)的打擊，住院時間長，治療費用高，其術(shù)后5年生存率明顯低于I期手術(shù)切除患者。隨著抗生素的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)與提高和對圍手術(shù)期治療的重視，越來越多的外科醫(yī)生主張I期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌并腸梗阻，除非腫瘤已無法切除，否則在條件許可的情況下應(yīng)盡量行一期手術(shù)切除腫瘤［2］。

一期手術(shù)切除吻合的適應(yīng)證:一般狀況良好，無嚴(yán)重伴發(fā)疾病，各重要器官功能無明顯障礙;無嚴(yán)重腹腔感染及感染性休克;梗阻時間不長，梗阻近端腸管擴(kuò)張及水腫不很嚴(yán)重;術(shù)中經(jīng)結(jié)腸減壓或灌洗后近端結(jié)腸內(nèi)容物已基本排空;估計吻合口符合“上空、下通、口正”條件［3］。對全身狀態(tài)差，合并重要臟器功能不全，感染中毒嚴(yán)重，腸管條件不好，腸道清潔不滿意，對吻合口愈合有疑慮者，宜行腫瘤一期切除Hartmann結(jié)腸造瘺，二期閉瘺為佳。手術(shù)應(yīng)注意:重視術(shù)前準(zhǔn)備;吻合口對位良好;胃腸減壓，迅速糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，擴(kuò)充血容量，全身大劑量應(yīng)用抗生素，以確保術(shù)中內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和血液里抗生素的有效藥物濃度;術(shù)中減壓充分、徹底;術(shù)中灌洗時不宜使腸腔內(nèi)張力過高，要少量多次灌洗，嚴(yán)防污染腹腔;吻合口要無張力，血運良好，遵循吻合口“上要空，下要通，口要正”的原則;腹腔引流管應(yīng)放置于吻合口附近，最好用雙腔負(fù)壓引流，術(shù)后10～14 d拔除;確保術(shù)后腸道排空通暢，合理使用抗生素，進(jìn)一步糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡及貧血、低蛋白血癥，促進(jìn)吻合口一期愈合?？傊?，一期手術(shù)切除吻合術(shù)較分期手術(shù)能明顯縮短住院時間，避免了結(jié)腸造口的不便及并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生存率。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1994:1220-1222.

［2］郁寶銘.左半結(jié)腸急性梗阻的術(shù)式選擇.臨床外科雜志，2000，(02):8-9.

［3］李蘇為.左半結(jié)腸癌梗阻外科治療.世界華人消化雜志，1997，7(6):533.