仲維嶺，徐 元，王茂松

（興化市人民醫(yī)院胸外科，江蘇泰州 225700）

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其主要治療方式為手術(shù)，通過手術(shù)能夠徹底切除病灶，改善患者病情，但食管癌手術(shù)時間較長、難度大，對患者機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生較多的并發(fā)癥，其中吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，若得不到及時有效的干預，可導致感染性休克，甚至導致患者死亡[1]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預對降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率及改善患者預后具有重要意義。鑒于此，本研究旨在探討影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素，并給予相應的措施，為做好食管癌圍術(shù)期管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析興化市人民醫(yī)院2017年1月至2020年12月行食管癌根治術(shù)的277例患者的臨床資料。納入標準：符合《食管外科》[2]中的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)胃鏡活檢病理檢查確診為食管癌者；腫瘤未侵犯周圍重要器官，術(shù)前全身檢查未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標準：有惡性腫瘤病史者；其他臟器嚴重損傷者；合并免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 研究與治療方法 吻合口瘺判斷：頸部吻合口瘺表現(xiàn)為患者發(fā)熱、白細胞增多，頸部溢出痰液、胃內(nèi)容物，頸部切口處積氣、積液、紅腫、壓痛等，可經(jīng)食管碘水造影輔助診斷；胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為患者持續(xù)高熱、咳大量膿痰、呼吸困難、劇烈胸痛，胸腔及縱膈引流管內(nèi)出現(xiàn)混濁淡黃色的黏稠液體，或出現(xiàn)食物殘渣，可經(jīng)食管碘水、胸部CT、氣管鏡等輔助診斷[3]。根據(jù)患者是否發(fā)生吻合口瘺將患者分為吻合口瘺組（20例）及無吻合口瘺組（257例），20例吻合口瘺患者中9例為頸部吻合口瘺，11例為胸部吻合口瘺，對已發(fā)生吻合口瘺的患者給予針對性治療，治療方法如下：將頸部切口的縫線拆開，撐開引流，增加換藥頻率，保持切口周圍皮膚清潔及干燥，并給予抗生素抗感染治療，同時采用胃腸減壓及鼻空腸營養(yǎng)管支持治療。胸部吻合口瘺患者需保持縱膈引流及胸腔閉式引流通暢，若引流不暢，可在胸部CT及超聲指導下及時對胸引流管位置進行調(diào)整，使用0.9%氯化鈉溶液、甲硝唑?qū)π厍贿M行沖洗，保持出入量的平衡，禁食，持續(xù)胃腸減壓，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，后期給予鼻腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者相關(guān)因素[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往病史（糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。?、術(shù)前是否放化療、病變位置、手術(shù)方式、是否肺部感染、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等]進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析篩選影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，吻合口瘺組患者的BMI水平顯著高于無吻合口瘺組，手術(shù)時間顯著長于無吻合口瘺組，既往有慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前進行放化療、肺部發(fā)生感染的患者占比均顯著高于無吻合口瘺組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以影響食管癌術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺為因變量，自變量為單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，BMI高、既往有慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前有放化療史、肺部感染、手術(shù)時間長均為影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 7.895、5.894、4.397、8.870、4.553，均P＜0.05），見表2。

表2 影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于食管組織韌性、抗拉力及愈合能力較差，加上其缺乏豐富的滋養(yǎng)血管及漿膜層，導致食管癌患者術(shù)后極易發(fā)生吻合口瘺；另外，吻合口血供、張力及吻合方式是影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素[4]。胸部與頸部吻合口瘺是食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要類型，其中胸部吻合口瘺會發(fā)生嚴重的胸腔與縱膈感染，若得不到及時有效的處理，可能危及患者生命，雖然頸部吻合口瘺不如胸內(nèi)吻合口瘺兇險，但會影響患者進食，延長住院時間，增加患者疼痛與經(jīng)濟負擔[5]。因此，圍術(shù)期內(nèi)充分了解影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素對改善患者預后、降低病死率意義重大。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI高、既往有慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前有放化療史、肺部感染、手術(shù)時間長均為影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。分析其原因可能為，BMI高則提示患者體質(zhì)量較大，胸腹部脂肪層較厚，術(shù)中縫合時極易發(fā)生脂肪液化，影響切口縫合與術(shù)后切口的愈合，極易發(fā)生吻合口瘺[6]。對于BMI較高的患者，由于胸腹部脂肪層較厚，手術(shù)視野暴露困難，因此在術(shù)中要充分暴露手術(shù)視野,降低吻合的難度,從而減少吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)前有慢性阻塞性肺疾病的患者肺功能較差，呼吸功能不全將影響術(shù)后有效咳痰，易發(fā)生肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)疾病，影響機體的氧氣供應，導致低氧血癥，影響吻合口處各器官的血液及氧氣供應，不利于吻合口愈合，從而導致吻合口瘺的發(fā)生，且發(fā)生吻合口瘺，亦會加重肺部感染，形成惡性循環(huán)[7]。因此，對于合并慢性阻塞性肺疾病的患者，術(shù)前應積極給予對癥治療。通常情況下，對食管癌患者進行放、化療，有助于縮小腫瘤體積，盡可能地減少外侵，提高腫瘤的切除率，但放、化療在抑制腫瘤細胞生長的同時，也對正常細胞的生長產(chǎn)生了抑制，致使組織愈合能力下降，發(fā)生吻合口瘺[8]。因此，在術(shù)前應合理選擇食管癌患者的治療方案，對需要進行放、化療的患者應將放療野的上限控制在腫瘤上緣2 cm，并控制放療總量，放療時避開手術(shù)重要吻合的部位，最大程度上減少對患者的正常組織造成影響。食管癌手術(shù)時間長不僅增加了術(shù)野暴露的時間，且導致肺組織被反復擠壓和搓揉的次數(shù)增加，而產(chǎn)生該情況的原因多與患者胸腔內(nèi)有嚴重粘連、病期較晚等情況有關(guān)；此外，胃游離困難時也增加了對胃壁的牽拉和搓揉，過多的搓揉、牽拉可造成損傷，使得吻合口局部組織血液供應發(fā)生障礙，以及對缺氧的耐受性降低，進而發(fā)生吻合口瘺[9]。手術(shù)前需對患者的病情進行評估，選擇合理的手術(shù)方式；此外，還需對醫(yī)師的操作技能進行提高，從而縮短手術(shù)時間，降低吻合口瘺的發(fā)生率。

綜上，BMI高、既往有慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前有放化療史、肺部感染、手術(shù)時間長均為影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，可對上述因素進行積極預防和處理，從而降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，但有關(guān)食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素仍需臨床進一步開展大樣本量研究深入探討。