尚少保

(寶豐縣人民醫(yī)院骨科，河南省寶豐縣 467400)

半月板損傷是常見的損傷性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為疼痛、膝關(guān)節(jié)交鎖、屈伸障礙等。隨著現(xiàn)代交通方式和生活方式的發(fā)展和改變，半月板損傷的發(fā)生風(fēng)險也與日俱增[1]。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)通過切除大部分甚至全部的半月板以達(dá)到治療目的，是治療半月板損傷的常用手術(shù)方式。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，切除半月板會破壞關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性和平衡性，導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]。而半月板成形術(shù)通過對半月板進(jìn)行適當(dāng)修整，術(shù)中盡可能地保留半月板的正常部分，對關(guān)節(jié)功能的影響較小，在臨床上得到廣泛推廣及應(yīng)用。鑒于此，本研究選擇半月板損傷患者為研究對象，對比分析半月板成形術(shù)與半月板切除術(shù)的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年8月至2020年8月在我院接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的70例半月板損傷患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI檢查確診為半月板損傷；(2)臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)壓痛；(3)首次接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)；(4)年齡18～60歲，病程≤6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并下肢骨折；(2)合并器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾??；(3)處于妊娠期；(4)認(rèn)知功能障礙、精神障礙等；(5)手術(shù)不耐受；(6)其他原因?qū)е碌倪\(yùn)動功能下降。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的70例患者按手術(shù)方式分為成形組(38例)和切除組(32例)。其中成形組男20例、女18例，年齡23～58(43.57±6.24)歲，病程1～6(3.26±1.14)個月，左膝16例、右膝22例，半月板損傷分級Ⅱ級19例、Ⅲ級19例；切除組男16例、女16例，年齡22～56(42.23±6.85)歲，病程1～6(3.46±1.24)個月，左膝14例、右膝18例，半月板損傷分級Ⅱ級15例、Ⅲ級17例。兩組患者的性別、年齡、病程、患膝側(cè)別、半月板損傷嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在麻醉成功后均取仰臥位，90°彎曲膝關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒后從前內(nèi)側(cè)或外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，確定半月板損傷位置，界定手術(shù)范圍。半月板成形術(shù)：入路后清理增生滑膜，切除半月板體部增厚部分，修整缺口邊緣，注意保護(hù)各韌帶，檢查關(guān)節(jié)腔后，依次撤去手術(shù)設(shè)備。半月板切除術(shù)：入路后清理關(guān)節(jié)增生滑膜、損傷半月板及周圍損傷組織，沖洗關(guān)節(jié)腔后，依次撤去手術(shù)設(shè)備。若術(shù)后滲血較多，則留置負(fù)壓引流管。術(shù)后均予繃帶加壓包扎、心電監(jiān)護(hù)、抗感染等常規(guī)治療，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用量角器測定關(guān)節(jié)運(yùn)動弧度，評估患者術(shù)前及術(shù)后1個月的關(guān)節(jié)活動度。(2)采用VAS評分法評價患者術(shù)前及術(shù)后1個月的關(guān)節(jié)疼痛情況，分值越高，疼痛越明顯[4]。(3)術(shù)后3個月，采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery, HSS)膝關(guān)節(jié)評分從7個方面評估膝關(guān)節(jié)功能；采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee Documentation Committee, IKDC)膝關(guān)節(jié)功能主觀評分評估患者的恢復(fù)情況，100分為正常，分值越高，術(shù)后恢復(fù)越好[5-6]。(4)術(shù)后1年，采用Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動分級評估患者的運(yùn)動能力，總分10分，分值越高，運(yùn)動能力越好；采用健康調(diào)查量表36(36-item short-form health survey, SF-36)評估患者的生活質(zhì)量，分值越高，生活質(zhì)量越高[7-8]。(5)統(tǒng)計術(shù)后1年內(nèi)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括半月板囊腫、關(guān)節(jié)僵硬、反應(yīng)性滑膜炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)活動度及VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者的關(guān)節(jié)活動度、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者的關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前增大，VAS評分較術(shù)前下降，且成形組關(guān)節(jié)活動度大于切除組，VAS評分低于切除組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的關(guān)節(jié)活動度、VAS評分比較 (x±s)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組患者的HSS評分、IKDC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組患者的HSS評分、IKDC評分均較術(shù)前提高，且成形組評分高于切除組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較 (x±s，分)

2.3 Tegner評分、SF-36評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1年，成形組患者的Tegner評分、SF-36評分高于切除組，并發(fā)癥發(fā)生率低于切除組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Tegner評分、SF-36評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

半月板損傷是一種不可逆性損傷，在經(jīng)常從事體力勞動和體育活動的人群中發(fā)生率較高[9]。與老年性半月板結(jié)構(gòu)功能退變導(dǎo)致的半月板損傷不同，中青年患者的半月板損傷通常由暴力、外傷引起。正常狀態(tài)下，半月板在下肢運(yùn)動中扮演著重要角色，具有承載壓力負(fù)荷、潤滑關(guān)節(jié)腔、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、減緩關(guān)節(jié)退行性改變的作用[10]。損傷后的半月板會與關(guān)節(jié)軟骨相互作用，產(chǎn)生磨損，不僅加重半月板的損傷程度，還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨加速變性[11]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的出現(xiàn)和普及為半月板損傷的治療提供了更多選擇[12]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的半月板切除術(shù)早期雖然能夠有效減輕臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但遠(yuǎn)期療效不盡人意。完全切除半月板后，關(guān)節(jié)軟骨的承受張力驟然增大數(shù)倍，極易引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)炎甚至是膝關(guān)節(jié)永久性功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥[13]。半月板成形術(shù)的手術(shù)理念恰與半月板切除術(shù)相反：盡可能地修復(fù)受損組織，減少切除，最大限度地保留半月板的正常部分以維持關(guān)節(jié)腔生理學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后各指標(biāo)均有所改善，且成形組的關(guān)節(jié)活動度、HSS評分、IKDC評分、Tegner評分、SF-36評分均大/高于切除組，VAS評分及并發(fā)癥的發(fā)生率低于切除組(均P<0.05)，說明與傳統(tǒng)的半月板切除術(shù)相比，半月板成形術(shù)不僅可以有效緩解患膝疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量。這可能與半月板成形術(shù)可最大限度地保留正常組織，有效避免了半月板缺少導(dǎo)致的退行性病變有關(guān)。盡可能地保留半月板，不僅可以減少巨大的手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，還能促使剩余組織繼續(xù)發(fā)揮吸收震蕩和載荷的作用，維持關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，與半月板切除術(shù)相比，半月板成形術(shù)在緩解疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后方面更有優(yōu)勢。但因本研究納入的樣本量較小，后續(xù)仍需加大樣本量進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步驗證。