古漢南 黃少耿 張 喆 古小玲

(深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東省深圳市 518116)

伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面不規(guī)則，修復(fù)手術(shù)治療難度大，且易發(fā)生感染，進(jìn)而引起皮瓣壞死，對(duì)恢復(fù)手指原本功能和外觀具有很大的挑戰(zhàn)。臨床目前多采用靜脈皮瓣修復(fù)方案治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。但由于靜脈皮瓣是非生理性皮瓣，血液不是從正常途徑進(jìn)入組織，皮瓣的存活率較低，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果不理想[1]。橈動(dòng)脈掌淺支(superficial palmar branch of radial artery，SPBRA)皮瓣橋接修復(fù)方案采用生理性SPBRA皮瓣為材料，并攜帶感覺神經(jīng)，其用于修復(fù)伴有指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面，可能會(huì)提高皮瓣的存活率和療效。但臨床上關(guān)于兩種方案對(duì)伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面患者的治療效果比較研究很少。本研究比較靜脈皮瓣修復(fù)和SPBRA皮瓣橋接修復(fù)在伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面患者中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的70例患者，按入院順序分為對(duì)照組(35例)和觀察組(35例)。對(duì)照組男18例，女17例；年齡22～58(41.36±4.01)歲；病因：割傷24例，擠壓傷11例。觀察組男19例，女16例；年齡25～60(41.96±4.78)歲；病因：割傷28例，擠壓傷7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)受傷前手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；(3)入組前未進(jìn)行修復(fù)手指創(chuàng)面的其他手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重凝血障礙及嚴(yán)重感染者；(2)精神異常者；(3)依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)處理 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不驅(qū)血予上臂充氣止血帶止血，清創(chuàng)并檢查創(chuàng)面。使用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并用0.3 mg/mL的稀釋碘伏溶液浸泡創(chuàng)面5 min，對(duì)存在肌腱及骨質(zhì)損傷的患者，先進(jìn)行肌腱修復(fù)、固定骨折端，然后探查血管缺損長(zhǎng)度，在背側(cè)或掌側(cè)檢查皮下靜脈，修建血管端備用，若存在神經(jīng)缺損需測(cè)量其缺損長(zhǎng)度并行修復(fù)。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生配合操作完成。

1.2.2 創(chuàng)面修復(fù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 給予靜脈皮瓣修復(fù)。根據(jù)患者指掌側(cè)固有動(dòng)脈創(chuàng)面損傷管徑、尺寸大小，于前臂內(nèi)側(cè)選取管徑、尺寸相似的皮下靜脈瓣，向兩側(cè)充分游離獲取稍大于創(chuàng)面面積的皮瓣材料，切取游離皮瓣并轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，顯微鏡下吻合靜脈干與創(chuàng)面固有動(dòng)脈，并吻合備用淺靜脈。對(duì)于雙側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈損傷，選擇一側(cè)橋接，余側(cè)結(jié)扎；單側(cè)損傷則直接橋接該動(dòng)脈，然后對(duì)供區(qū)和創(chuàng)面區(qū)進(jìn)行縫合。

1.2.2.2 觀察組 給予SPBRA皮瓣橋接修復(fù)。先測(cè)量患者手指受損區(qū)管徑大小，于手腕處進(jìn)行皮瓣取材，包括橈動(dòng)脈掌淺支蒂與腕部腕橫紋，選擇橈骨莖突上2 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處到舟骨結(jié)節(jié)連線作為血管體表投影皮瓣。切開皮瓣以暴露橈動(dòng)脈及掌淺支，然后切開掌淺支近側(cè)緣和靜脈，對(duì)患者前臂筋膜淺層進(jìn)行解剖，然后充分游離獲取皮瓣。對(duì)雙側(cè)指掌存在固有動(dòng)脈損傷的患者，吻合管徑與掌淺支，余側(cè)結(jié)扎；對(duì)單側(cè)指掌存在的固有動(dòng)脈損傷患者直接吻合動(dòng)脈。最后吻合皮下靜脈與指體靜脈，對(duì)供區(qū)和創(chuàng)面區(qū)進(jìn)行縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均予以常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。制動(dòng)患側(cè)手指，囑咐患者清淡飲食、禁煙禁酒，術(shù)后每隔2 d換藥一次，做好局部保暖，及時(shí)予鎮(zhèn)痛藥物。觀察傷口的滲血、滲液情況以及皮瓣的血運(yùn)情況，并在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行手功能康復(fù)訓(xùn)練。觀察至患者術(shù)后1年，均無失訪病例。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床療效[3]。優(yōu)：患側(cè)手指總自主活動(dòng)度(total autonomic motion, TAM)與健側(cè)相同，皮瓣修復(fù)處外形豐滿，無明顯功能影響，對(duì)日常生活功能無影響；良：患側(cè)的TAM>健側(cè)的75%，皮瓣修復(fù)處有輕度萎縮，短縮小于1.5 cm，可輕度影響功能；中：患側(cè)的TAM≥健側(cè)的50%，皮瓣修復(fù)處有萎縮，但短縮不超過2 cm，可影響患指的旋轉(zhuǎn)、成角功能，影響患者工作，但日常生活能自理；劣：患側(cè)的TAM<健側(cè)的50%，皮瓣修復(fù)處畸形、萎縮明顯，短縮超過2 cm，嚴(yán)重影響患指功能及外觀，患者不能工作及生活。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及感覺功能恢復(fù)情況：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定患者手指感覺恢復(fù)情況，共5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～5分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)越好。(3)皮瓣存活率：術(shù)后1年內(nèi)，定期對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，記錄患者皮瓣存活情況，存活標(biāo)準(zhǔn)為皮瓣高出皮面不超過5 mm，且外觀正常無壞死現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者優(yōu)良率為 91.43%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間及感覺功能恢復(fù)評(píng)分比較 觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，感覺功能恢復(fù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間及感覺功能恢復(fù)評(píng)分比較 (x±s)

2.3 皮瓣存活情況比較 隨訪1年，觀察組患者皮瓣存活率為97.14%(34/35),高于對(duì)照組的74.29%(26/35),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.467,P=0.006)。

3 討 論

伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指損傷在臨床上較為常見，其常通過手術(shù)修復(fù)皮瓣進(jìn)行治療。由于手指特有的精細(xì)功能和解剖特征，手術(shù)治療難度大，若延誤治療或方法不當(dāng)，易導(dǎo)致手指永久性功能障礙，嚴(yán)重影響患者手指外觀美感和日常生活。靜脈皮瓣修復(fù)是目前主要的手術(shù)方法，但該治療方案不能修復(fù)損傷的指神經(jīng)，且存在靜脈回流不暢、術(shù)后皮瓣存活情況及感覺功能恢復(fù)不盡人意等問題[5]。SPBRA皮瓣橋接修復(fù)方案實(shí)現(xiàn)了皮瓣血液循環(huán)通路的開放性，使得伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指損傷創(chuàng)面受區(qū)皮瓣能恢復(fù)原本生理活性。

本研究比較分析靜脈皮瓣和SPBRA皮瓣橋接修復(fù)伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面患者的效果，結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率(91.43%)及皮瓣存活率(97.14%)均高于對(duì)照組(71.43%，74.29%)，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，感覺功能恢復(fù)評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。這說明與靜脈皮瓣修復(fù)相比，SPBRA皮瓣橋接修復(fù)手術(shù)可促進(jìn)伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指損傷患者創(chuàng)面愈合，提高皮瓣存活率，促進(jìn)手指感覺功能恢復(fù)，療效更佳。靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)主干血管具有保護(hù)作用，且供區(qū)豐富、損傷較小，取材簡(jiǎn)單。但其為非生理性皮瓣，而血管間的輸入、輸出壓力梯度(維持皮瓣血液灌注和物質(zhì)交換的動(dòng)力)為皮瓣成活的關(guān)鍵，但壓力梯度的具體數(shù)值尚缺乏科學(xué)理論依據(jù)。故靜脈皮瓣修復(fù)對(duì)于創(chuàng)面愈合和術(shù)后手指功能恢復(fù)效果不佳[6]。SPBRA皮瓣橋接修復(fù)術(shù)中所用材料是生理性皮瓣，是具有正常動(dòng)靜脈血液循環(huán)的皮瓣，且可攜帶正中神經(jīng)掌皮支、橈神經(jīng)淺支等多個(gè)神經(jīng)分支，有利于術(shù)后皮瓣成活[7]，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合和手指感覺恢復(fù)，效果顯著。與王先早等[8]的研究相符，即生理性皮瓣的皮下淺靜脈及神經(jīng)易于吻合，利于血運(yùn)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，SPBRA皮瓣橋接修復(fù)相較于靜脈皮瓣修復(fù)，可加快伴指掌側(cè)固有動(dòng)脈缺損的手指創(chuàng)面愈合，且皮瓣存活率高，有助于恢復(fù)手指感覺，臨床療效顯著。本研究不足之處：皮瓣移植后會(huì)有瘢痕、萎縮、輕微炎癥等情況，而本研究未觀察上述并發(fā)癥的發(fā)生情況，不足以全面反映SPBRA皮瓣橋接修復(fù)的效果，且本研究為小樣本量研究，部分研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚，在未來的研究中，可增加觀察的樣本量，補(bǔ)充術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)。