黃 賽 鄧忠勇 張 瑩 梁 斗 林胤言

(梧州市工人醫(yī)院，1 神經(jīng)外科，2 眼科，廣西梧州市 543000)

高血壓腦干出血是高血壓常見的并發(fā)癥，是由高血壓引起的腦部病變動脈發(fā)生破裂而導(dǎo)致的出血，可導(dǎo)致腦干血腫和繼發(fā)水腫，使腦干重要結(jié)構(gòu)受到壓迫并影響其功能，如患者病情惡化，可威脅生命[1]。目前，臨床上高血壓腦干出血多采用保守治療，但腦干血腫往往導(dǎo)致病情迅速惡化，故早期手術(shù)清除腦干血腫是阻斷一系列出血后繼發(fā)損害、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵干預(yù)措施[2]。手術(shù)清除血腫可有效減輕血腫對腦干組織的壓迫，盡管早期手術(shù)治療腦干出血成功的報道越來越多[3]，但多數(shù)術(shù)后存活患者存在重度神經(jīng)功能障礙甚至植物生存狀態(tài)的情況。因此，改良手術(shù)入路和術(shù)式、選擇最佳術(shù)式以減輕腦干組織損傷以及促進術(shù)后康復(fù)，仍是治療腦干出血的重要任務(wù)。本研究通過探究腦干出血患者接受神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳入路微創(chuàng)穿刺置管手術(shù)的效果，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我院住院治療的高血壓腦干出血患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT檢查，參照腦血管腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為高血壓腦干出血[4]；(2)年滿18周歲；(3)出血量5 mL以上；(4)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)禁忌證；(2)合并心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；(3)合并精神疾病、免疫系統(tǒng)疾??；(4)凝血功能障礙或其他血液相關(guān)疾病。最終納入100例，根據(jù)患者自愿選擇治療方式的不同分為研究組和對照組，各50例。研究組男26例，女24例；年齡30～70(55.68±6.02)歲；術(shù)前意識狀態(tài)分級：Ⅲ級20例、Ⅳ級15例、Ⅴ級15例。對照組男22例，女28例；年齡34～70(54.95±6.52)歲；術(shù)前意識狀態(tài)分級：Ⅲ級22例、Ⅳ級16例、Ⅴ級12例。兩組的性別、年齡及術(shù)前意識狀態(tài)分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用內(nèi)科保守治療，即患者入院后常規(guī)給予藥物治療、維持生命體征以及常規(guī)并發(fā)癥預(yù)防。具體方法：給予降壓藥物控制血壓，降低顱內(nèi)壓，視患者病情給予止血藥物，穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡。對于出現(xiàn)顱內(nèi)血腫患者及時控制水腫，如限制攝水量及給予20%甘露醇，必要時給予補充營養(yǎng)液，以免因血鈉過低而加劇血腫癥狀。

1.2.2 研究組 在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳穿刺置管微創(chuàng)治療。術(shù)前對入選患者行神經(jīng)導(dǎo)航(上海心儀電子科技有限公司，型號：Visor2)掃描定位，向神經(jīng)導(dǎo)航儀工作站中輸入患者的CT掃描資料?；颊呷⊙雠P位，給予全身靜脈麻醉，根據(jù)血腫在CT影像中的位置，應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)在患者后枕乳突后標(biāo)定出最佳經(jīng)小腦腳穿刺點，運用有限元方法[5]對患者顱內(nèi)血腫形態(tài)進行重建、分析，采用簡化多田公式(ABC/2)計算出血量。術(shù)中經(jīng)標(biāo)定點做約4～5 cm的頭皮切口，取醫(yī)用骨鉆在顱骨上鉆約1 cm骨孔1個，用腦膜剪剪開硬膜，在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下用12號引流管經(jīng)小腦腳穿刺血腫，置管成功后用1～1.5 mm直徑的吸引器抽吸血腫。注意事項：盡可能避免向血腫腔內(nèi)填塞止血壓迫物，這樣更有利于血腫腔閉合。未采用電凝止血是因為高血壓腦干出血在未損傷血腫壁的情況下，數(shù)小時后出血點通常無活動性出血。對于血腫創(chuàng)面出現(xiàn)滲血情況的患者，可采用弱電流電凝，之后再用明膠海綿或止血紗布壓迫止血，停止出血即移除海綿或紗布，以免電凝過度。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后給予常規(guī)止血、鎮(zhèn)靜，控制血壓、顱內(nèi)壓及血糖，給予預(yù)防性應(yīng)激性潰瘍治療及維持營養(yǎng)等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。①采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)[6]評分評估患者神經(jīng)功能缺損情況，評分0～40分，評分越高表示缺損越嚴重。②采用Barthel指數(shù)評分量表[7]評估患者的日常生活活動能力，評分越高表示日常生活活動能力越好。③采用歐洲腦卒中量表(European Stroke Scale，ESS)[8]評估神經(jīng)功能，滿分100分，評分越高表示神經(jīng)功能越好；<60分表示神經(jīng)功能差。(2)治療效果。評判標(biāo)準(zhǔn)[9]：臨床癥狀不緩解或加重，日常生活能力不改變或降低，Barthel評分<80分，ESS評分<60分為無效；臨床癥狀明顯緩解，日常生活能力提高，Barthel評分80～90分，ESS評分60～85分為有效；臨床癥狀大部分消失，能自行料理日常生活，Barthel評分91～99分，ESS評分86～95分為顯效；臨床癥狀完全消失，日常生活完全恢復(fù)，Barthel評分100分，ESS評分≥96分為治愈?？傆行?(有效+顯效+治愈)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。治療后對患者進行為期12個月的隨訪，統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；定性資料用例數(shù)或百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較行秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 研究組患者的療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.2 預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者NIHSS、Barthel及ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評分均較治療前降低，Barthel和ESS評分均較治療前升高，且研究組NIHSS評分低于對照組，Barthel和ESS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者中有7例發(fā)生靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%(7/50)；對照組有4例發(fā)生靜脈血栓,4例發(fā)生肺部感染，5例發(fā)生腦積水,并發(fā)癥發(fā)生率為26.0%(13/50)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.250，P=0.134)。

2.4 死亡率比較 兩組患者治療后3個月和6個月死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，研究組治療后12個月死亡率(8.0%)低于對照組(24.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者死亡率比較 [n(%)]

3 討 論

高血壓腦干出血是一種較嚴重的腦出血類型，所占比例將近20%，其起病急和發(fā)展迅速，并且具有較高的致殘率和致死率[10]。高血壓致動脈硬化誘發(fā)出血，出血形成的血腫可壓迫腦干組織，導(dǎo)致腦干功能障礙。該病過去以保守治療為主，現(xiàn)逐漸被微創(chuàng)、有效的血腫清除術(shù)取代，尤其對于出血量大于5 mL的腦干出血患者，手術(shù)治療可明顯改善預(yù)后[11]。手術(shù)的主要目的是及時清除血腫，解除腦干壓迫，恢復(fù)腦干功能。但由于出血部位被小腦和大腦組織覆蓋，周圍分布大面積的腦部神經(jīng)和活動功能的控制區(qū)域，因此手術(shù)難度較大[12]。雖然微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦干出血逐漸引起關(guān)注，但療效未能達到預(yù)期效果，因此仍需深入研究一種有效的高血壓腦干出血手術(shù)治療方法。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的總有效率、Barthel評分及ESS評分均高于對照組，NIHSS評分和術(shù)后12個月死亡率均低于對照組(均P<0.05)。說明相比于內(nèi)科保守治療，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳穿刺置管微創(chuàng)治療能夠提高總體療效，提高患者的日常生活活動能力和神經(jīng)功能，降低神經(jīng)功能缺損程度，以及減少術(shù)后死亡。研究組患者采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳穿刺置管微創(chuàng)治療，在以往的手術(shù)操作上進行了創(chuàng)新，如在術(shù)前應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航軟件系統(tǒng)，將患者CT數(shù)據(jù)進行融合成像，避開靜脈竇，并巧妙利用小腦通過上、中、下三腳與腦干相連，同時針對小腦腳內(nèi)沒有神經(jīng)和大血管的解剖特點，選擇經(jīng)小腦腳入路進行腦干血腫穿刺置管，這樣不會損傷腦干周邊的神經(jīng)和血管。術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下可輕松準(zhǔn)確置入引流管到腦干血腫遠端，然后抽吸血腫。由于血腫位置深而且體積較小，以及腦干周邊布滿神經(jīng)和血管，故傳統(tǒng)的手術(shù)操作過程中較易造成腦干周邊正常組織損傷。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳穿刺置管微創(chuàng)治療通過應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航軟件系統(tǒng)，將患者CT數(shù)據(jù)進行融合成像，避開靜脈竇，設(shè)計好穿刺入路，并且術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下可以輕松準(zhǔn)確地將引流管置入到腦干血腫遠端抽吸血腫，解決了術(shù)中穿刺過程中血腫的準(zhǔn)確定位問題[13]。此外，術(shù)中選擇經(jīng)小腦腳入路進行穿刺置管不會損傷神經(jīng)和血管，解決了手術(shù)穿刺入路的安全問題。因此，該手術(shù)方法不僅能夠有效清除血腫，還確保了周邊神經(jīng)細胞及血管不受損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，使患者術(shù)后神經(jīng)功能和生活活動能力更快恢復(fù)[14]。陳俊瑜等[15]對高血壓腦出血患者采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點穿刺引流治療進行了研究，指出神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，避開了腦組織功能區(qū)及血管豐富區(qū)，選擇最佳手術(shù)入路并進行實時導(dǎo)航，可全方位監(jiān)測穿刺針位置，將引流管合理放置，使穿刺針順利到達靶點，降低腦內(nèi)神經(jīng)和血管損傷的概率。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率、治療后3個月和6個月死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳穿刺置管微創(chuàng)治療高血壓腦干出血，未增加治療后并發(fā)癥，近期死亡率較低，具有一定的安全性。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)小腦腳穿刺置管微創(chuàng)治療高血壓腦干出血的臨床效果顯著，能夠顯著提高患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，降低死亡率，且未增加治療后并發(fā)癥，具有臨床應(yīng)用價值。由于本研究樣本數(shù)量偏小，結(jié)果存在一定的偏倚，還需更大更可靠的樣本容量進一步研究。