李 鵬 孫 韓 林育華 雷 丹

(1 桂林愛爾眼科醫(yī)院屈光科，廣西桂林市 541004；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院眼科，廣西桂林市 541003)

角膜屈光手術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥就是干眼癥狀，此癥狀導(dǎo)致患者產(chǎn)生不適感，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)后出現(xiàn)干眼的生理、病理學(xué)機(jī)制尚不明確，但是基底膜下角膜上皮的神經(jīng)叢被損傷是重要因素之一，主要是神經(jīng)離斷引發(fā)結(jié)膜杯狀細(xì)胞的密度降低、有關(guān)營(yíng)養(yǎng)因子降低、角膜知覺減退等[2-3]。近二十幾年里，10～15秒的飛秒激光在眼科疾病中得到廣泛應(yīng)用，其特點(diǎn)是有極小的熱效應(yīng)區(qū)域、極高的瞬間功率、極短的脈沖持續(xù)時(shí)間[4-5]。于屈光矯正手術(shù)方面，其主要應(yīng)用在手術(shù)期間的角膜瓣制作及無角膜瓣的飛秒手術(shù)中[6]。目前，半飛秒準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted in-situ keratomileusis，LASIK)被普遍使用，該術(shù)式經(jīng)角膜瓣制作及切削角膜基質(zhì)層使屈光度數(shù)參數(shù)被矯正[7]。全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)為繼半飛秒LASIK之后出現(xiàn)的新型術(shù)式之一，它無需制作角膜瓣，整個(gè)手術(shù)期間僅使用一臺(tái)飛秒激光設(shè)施，同時(shí)損傷角膜神經(jīng)的程度也比較低[8]?；诖耍狙芯窟x取實(shí)施近視眼手術(shù)的200例患者為研究對(duì)象，研究全飛秒SMILE與半飛秒LASIK對(duì)近視眼患者術(shù)后干眼及角膜知覺改善的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月于桂林愛爾眼科醫(yī)院實(shí)施近視眼手術(shù)的200例患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組與 B組，各100例。A組男54例，女46例；年齡19～45(31.05±3.56)歲；單純近視43例，近視合并散光57例。B組男56例，女44例；年齡19～43(29.98±4.53)歲；單純近視40例，近視合并散光60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定超過2年，每年變化不足0.50 D；(2)年齡超過 18歲；(3)術(shù)前經(jīng)評(píng)估顯示角膜條件適合進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)干眼狀況屬于重度；(2)角膜擴(kuò)張性病變，如圓錐角膜等；(3)上皮活動(dòng)不正常；(4)存在全身性的免疫系統(tǒng)疾?。?5)眼部伴有活動(dòng)性感染；(6)由于居住地遠(yuǎn)或其他原因?qū)е虏荒馨磿r(shí)隨訪的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，主要有屈光度數(shù)、眼底檢查、眼壓、裸眼視力、最佳矯正視力、角膜厚度、角膜地形圖、裂隙燈檢查等。術(shù)前3 d選擇左氧氟沙星滴眼液滴眼防止感染，4次/d，術(shù)前使用4 g/L鹽酸丙美卡因滴眼液實(shí)施表面麻醉。

1.3.2 A組 選擇全飛秒SMILE開展治療。手術(shù)設(shè)備采用德國(guó)蔡司公司飛秒激光系統(tǒng)VisuMax。角膜帽厚度120 μm、直徑7.6 mm，基質(zhì)透鏡直徑 6.5 mm，透鏡邊切角度為90°。將患者信息輸入電腦，然后通過負(fù)壓吸引環(huán)測(cè)試，結(jié)束后于瞳孔中心處對(duì)準(zhǔn)負(fù)壓吸引環(huán)，同時(shí)壓住角膜，角膜吸附完成后經(jīng)激光掃描，注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)負(fù)壓吸引是否丟失，掃描后于角膜基質(zhì)深、淺層形成角膜組織薄片(透鏡狀)，使用顯微分離器將透鏡分離后取出，將基質(zhì)層沖洗干凈，復(fù)位角膜，整個(gè)手術(shù)期間無需制作角膜瓣，也不需要縫合角膜。

1.3.3 B組 選擇半飛秒LASIK開展治療。麻醉后采用德國(guó)蔡司公司的全飛秒激光系統(tǒng)VisuMax制作角膜瓣，厚度110 μm，直徑8.10 mm。制瓣完成之后，角膜組織被鈍性分離，然后選擇德國(guó)阿瑪仕公司AMARIS 500E的準(zhǔn)分子激光治療儀激光切削角膜，切削光區(qū)6.0～6.5 mm，經(jīng)激光治療后使角膜瓣復(fù)位。所有患者都在手術(shù)后用氟米龍滴眼液、左氧氟沙星眼液滴眼， 4次/d，共滴7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月的視力恢復(fù)狀況、不同方位角膜知覺，以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)評(píng)分。(1)視力恢復(fù)狀況：選擇國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行測(cè)量。(2)角膜知覺：使用Cochet-Bonnet角膜知覺儀(法國(guó)Luneau公司)測(cè)量患者角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺，角膜壓力用不同纖維長(zhǎng)度分別測(cè)量3次，如果出現(xiàn)2次眨眼提示陽(yáng)性，陽(yáng)性反應(yīng)存在的最大纖維長(zhǎng)度就是角膜知覺閾值。(3)OSDI評(píng)分：選擇OSDI評(píng)分評(píng)估患者的干眼狀況，分值0～44分，分值越高，說明干眼狀況越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力恢復(fù)狀況比較 兩組患者的視力恢復(fù)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者視力恢復(fù)狀況比較 [n(%)]

2.2 不同方位角膜知覺比較 術(shù)后1個(gè)月，A組患者角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同方位角膜知覺比較 (x±s，mm)

2.3 OSDI評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者OSDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組OSDI評(píng)分均明顯下降，且A組評(píng)分明顯低于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者OSDI評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

目前，半飛秒LASIK屬于主流術(shù)式，主要有切削角膜基質(zhì)層及角膜瓣制作2個(gè)步驟[9]。開展手術(shù)的設(shè)備有全飛秒激光系統(tǒng)及準(zhǔn)分子激光治療儀，手術(shù)醫(yī)生選擇飛秒激光制瓣之后，再選擇準(zhǔn)分子激光治療儀切削角膜基質(zhì)層[10-11]。通過這一手術(shù)方式制作的角膜瓣厚薄均一、精確而且光滑。但是于制瓣期間可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)一些患者術(shù)后最佳矯正視力降低，說明此方式的穩(wěn)定性較差[12-13]。

全飛秒SMILE為半飛秒LASIK之后出現(xiàn)的治療近視的新型激光手段之一[14]，此方法無需制作角膜瓣(掀開式)，僅通過一臺(tái)飛秒激光設(shè)備就可完成手術(shù)，不需要與準(zhǔn)分子激光聯(lián)合切削角膜基質(zhì)，避免使用兩種激光的狀況[15-16]。同時(shí)，全飛秒SMILE術(shù)式的切口較小，僅于角膜邊留存弧形切口，切口大小介于2～3 mm，使切斷損傷角膜神經(jīng)纖維的風(fēng)險(xiǎn)降低，干眼癥狀得到改善，進(jìn)而加快角膜知覺的復(fù)原[17-18]。

本研究顯示，兩種術(shù)式在視力恢復(fù)狀況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種術(shù)式都可以使患者的視力恢復(fù)到理想狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月，使用全飛秒SMILE進(jìn)行治療后患者的OSDI評(píng)分明顯低于使用半飛秒LASIK治療患者，角膜知覺明顯高于使用半飛秒LASIK治療患者，說明相較于半飛秒LASIK，全飛秒SMILE損傷角膜神經(jīng)的程度較低，因此全飛秒SMILE對(duì)干眼癥狀、角膜知覺改善更有利，這與李發(fā)標(biāo)[5]的研究結(jié)果一致?？紤]原因?yàn)槿w秒SMILE術(shù)式無需制作角膜瓣，損傷角膜神經(jīng)的程度也比較低，可以使角膜神經(jīng)修復(fù)加快。另外，本研究選擇角膜知覺儀對(duì)患者角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺進(jìn)行測(cè)量，每一區(qū)域測(cè)量3次。結(jié)果表明，接受全飛秒SMILE與半飛秒LASIK之后患者的角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方的知覺均高于上方與中間，角膜中間知覺最低，但是全飛秒SMILE患者的鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺明顯高于半飛秒LASIK患者，這主要是由于全飛秒SMILE的角膜帽切口于角膜上方，但是半飛秒LASIK的角膜瓣蒂于角膜上方，使蒂部的角膜神經(jīng)纖維被保留。

綜上所述，全飛秒SMILE在近視眼患者術(shù)后干眼癥狀的改善方面同半飛秒LASIK相比效果更優(yōu)，同時(shí)損傷角膜神經(jīng)的程度較小，使角膜神經(jīng)的修復(fù)加速，更有利于提高角膜知覺。