李 超

(河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南省駐馬店市 463000)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)疾病，約有90%～95%為良性結(jié)節(jié)[1]，癌變風(fēng)險(xiǎn)較低，但隨著結(jié)節(jié)增大，可引起甲狀腺激素分泌減少，進(jìn)而影響機(jī)體新陳代謝等。傳統(tǒng)手術(shù)切除為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法，但隨著人們對(duì)外觀的要求提升，微創(chuàng)治療受到越來(lái)越多患者的青睞，尤其是女性患者[2]。有研究指出，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)術(shù)中無(wú)需游離頸闊肌、橫斷頸前肌群，可有效減少正常神經(jīng)、血管的損傷，有助于患者術(shù)后康復(fù)[3]?；诖耍狙芯窟x取我院102例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，以探討低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年1月收治的102例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組男9例、女42例，年齡43～69(58.04±5.37)歲，結(jié)節(jié)直徑1～4(2.61±0.62)cm，病變情況：?jiǎn)蝹?cè)28例、雙側(cè)23例；觀察組男11例、女40例，年齡43～69(56.28±6.07)歲，結(jié)節(jié)直徑1～4(2.59±0.68)cm，病變情況：?jiǎn)蝹?cè)31例、雙側(cè)20例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)直徑≤4 cm；對(duì)本研究知情，并簽署同意書(shū)；能配合研究；精神正常；無(wú)出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺惡性腫瘤；心、腎等功能不全；有頸部手術(shù)史；凝血功能障礙；合并其他甲狀腺疾??；有手術(shù)禁忌證；免疫功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療。采用全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，墊高肩部，使頸部充分暴露，自胸骨切跡上方做切口，縱向切開(kāi)頸白線，牽拉肌肉組織，暴露結(jié)節(jié)，然后根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、位置、大小離斷甲狀腺上下血管，切除結(jié)節(jié)，止血，縫合。

1.3.2 觀察組 接受低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)治療。采用頸叢麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上頸部皮膚褶皺處做小切口，向上分離皮瓣至環(huán)狀軟骨水平、胸骨上凹，縫吊牽開(kāi)上下皮瓣，暴露術(shù)野。自頸前白線入路，游離頸前肌群至甲狀腺外科被膜，切開(kāi)甲狀腺外科被膜，游離側(cè)葉并用絲線懸吊腺葉。切開(kāi)甲狀腺峽部，暴露氣管，吊線牽引分開(kāi)Berry韌帶，血管鉗分開(kāi)1/2腺體，提起縫吊腺體上下極，分離至預(yù)切線，若上極不便操作，可先部分切除腺體后處理。鉗夾定位預(yù)切線兩端，楔形切除腺葉，間斷縫合殘面，負(fù)壓引流，確認(rèn)無(wú)出血后縫合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量等圍術(shù)期情況。(2)于術(shù)后1 d采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)疼痛程度，評(píng)分0～10分，7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無(wú)痛。(3)甲狀腺激素水平。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月采集患者10 mL靜脈血，離心，取血清，采用磁性微粒分離的免疫酶聯(lián)測(cè)定法檢測(cè)血清總?cè)饧谞钕僭彼?total triiodothyronine, TT3)、總甲狀腺素(total thyroxine, TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)水平。(4)應(yīng)激指標(biāo)水平。術(shù)前、術(shù)后1 d，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)、腎上腺素(epinephrine，E)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；使用散射免疫比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)水平。(5)記錄兩組切口感染、切口粘連、低鈣抽搐、皮下積氣等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后1 d，觀察組患者疼痛程度較對(duì)照組輕(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d疼痛程度比較 [n(%)]

2.3 手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組上述指標(biāo)水平均較術(shù)前降低，且觀察組水平均較對(duì)照組高(均P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組上述指標(biāo)水平與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但均高于術(shù)后7 d水平(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者甲狀腺激素水平比較 (x±s)

2.4 手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者的COR、E、IL-6、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組患者的COR、E、IL-6、hs-CRP水平均較術(shù)前升高，觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較 (x±s)

2.5 并發(fā)癥情況比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

手術(shù)為臨床治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要手段[4-5]，但傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中需大量剝離軟組織，不僅會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增加，還會(huì)增加術(shù)后肌肉組織粘連風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找更加微創(chuàng)、有效、安全的術(shù)式十分必要。

研究顯示[6-8]，相較于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)切口小，能減少術(shù)中縫合時(shí)間，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間；(2)術(shù)中無(wú)需游離頸闊肌下皮瓣，能減少出血量；(3)經(jīng)頸白線進(jìn)入甲狀腺，無(wú)需橫斷頸前肌群，能避免周?chē)窠?jīng)、血管損傷，如甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷等；(4)切口小，術(shù)后疼痛程度輕，有助于術(shù)后恢復(fù)。本研究將低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，術(shù)后1 d疼痛程度較對(duì)照組輕，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(均P<0.05)，提示低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)水平，減輕術(shù)后疼痛程度，且安全性高。此外，傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)會(huì)對(duì)皮膚完整性造成不同程度破壞，不可避免地留下手術(shù)瘢痕[9]，尤其是對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者，這一現(xiàn)象更加明顯，會(huì)在一定程度上影響美觀性，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，甚至可能引發(fā)術(shù)后醫(yī)療糾紛。而低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)可以盡量避免這一問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平均較術(shù)前降低，且觀察組上述指標(biāo)水平均較對(duì)照組高(均P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組上述指標(biāo)水平與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但均高于術(shù)后7 d水平(均P<0.05)。這說(shuō)明兩種術(shù)式均可對(duì)甲狀腺功能造成影響，而低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)的影響較小，這可能與術(shù)中切除范圍較小有關(guān)。手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，臨床上常用COR、E、IL-6、hs-CRP水平評(píng)估手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者的COR、E、IL-6、hs-CRP水平均較術(shù)前升高，而觀察組水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。COR常被用于評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度；E為機(jī)體常見(jiàn)神經(jīng)傳送體、激素，其水平升高可引起心跳加速、呼吸加快等應(yīng)激反應(yīng)；IL-6由單核巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等分泌，在正常狀態(tài)下其水平較低，而甲狀腺手術(shù)作為侵入性手術(shù)，會(huì)降低機(jī)體免疫力，導(dǎo)致IL-6水平升高；甲狀腺切除不僅會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，還可導(dǎo)致hs-CRP等急性期反應(yīng)蛋白水平升高[10-12]?？梢?jiàn)，低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，能降低患者的手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)。此外，為保障手術(shù)順利進(jìn)行，行低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證、禁忌證。

綜上所述，低位小切口甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)水平，減輕術(shù)后疼痛程度，減小對(duì)患者甲狀腺激素、應(yīng)激指標(biāo)的影響，且安全性高。