熊春秋 黃 寧 白 華 黃飛鳳 馬 剛 張明銘

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西南寧市 530003)

子宮切除術是治療子宮病變的常見手術之一。據文獻顯示，全球每年實施子宮切除術者超百萬例，而我國女性因各種疾病致子宮切除的發(fā)生率高達15%[1]。目前臨床上常用的子宮切除術式有腹腔鏡下全子宮切除術(laparoscopic total hysterectomy，LTH)、改良筋膜內子宮切除術(classic intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)、陰式子宮切除術(transvaginal hysterectomy，TVH)[2-6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，子宮切除術會影響患者性功能和盆底功能，尤其是盆底功能方面所受影響最為明顯。盆底功能與生殖狀態(tài)密切相關，其術后的狀態(tài)會呈現(xiàn)一定程度波動。因此，術后波動情況可作為評估子宮切除術式可取程度的參考依據。本研究對比分析LTH、CISH及TVH三種不同子宮切除術式對患者術后盆底功能的影響，旨在探究既能完整切除子宮病變又能最大限度保護女性盆底功能的術式。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：臨床資料完整；年齡<60歲；術前盆腔功能正常；有子宮全切除指征；對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：術前婦科檢查、細胞學檢查存在子宮惡性病變者；合并生殖系統(tǒng)感染者；合并肝、肺、腎等重要器官疾病；合并精神疾??；中途退出本研究或失訪者。選取2012年6月至2014年6月我院診治的子宮切除術患者96例，根據術式分為LTH組、CISH組、TVH組，各32例。LTH組年齡33～54(42.58±7.43)歲；孕次1～5(2.98±0.67)次；產次0～4(1.69±0.58)次；疾病類型：子宮腺肌病15例，子宮肌瘤17例。CISH組年齡32～53(42.69±7.85)歲；孕次1～5(2.87±0.63)次；產次0～4(1.67±0.58)次；疾病類型：子宮腺肌病16例，子宮肌瘤16例。TVH組年齡31～55(41.97±7.36)歲；孕次1～5(2.86±0.65)次；產次0～4(1.68±0.59)次；疾病類型：子宮腺肌病17例，子宮肌瘤15例。3組患者年齡、孕次、產次、疾病類型等資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 3組患者術前均進行常規(guī)準備、消毒等，麻醉完成后，患者取仰臥位，建立氣腹，置入腹腔鏡及相關手術器械進行手術。LTH組采用LTH治療：經腹腔鏡探查后，將子宮主韌帶、宮骶韌帶、輸卵管、子宮血管暴露后進行電凝及切斷處理，將子宮切除并取出，縫合陰道壁和盆腔腹膜。CISH組采用CISH治療：經腹腔鏡探查后，用組織鉗將宮頸筋膜最下緣向上提起，將腸管墊好，常規(guī)處理子宮血管后，將子宮切除并取出，然后于殘端切緣下0.5 cm水平做一環(huán)狀縫合，縫合陰道壁和盆腔腹膜，關閉殘端。TVH組采用TVH治療：經腹腔鏡探查后，電刀于膀胱橫溝上約0.5 cm環(huán)形切開陰道黏膜層，上推直腸、膀胱，剪斷、結扎主韌帶、骶韌帶，常規(guī)處理輸卵管、子宮血管后，切除子宮并向下牽拉取出，縫合陰道壁、盆腔腹膜。

1.3 觀察指標 術前(T0)、術后3個月(T1)、術后6個月(T2)，采用法國PHENIX USB2電刺激生物反饋儀進行盆底功能評估，評估指標包括陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率等。采用盆腔器官及尿失禁性功能問卷[7]評估術后6個月的性生活質量；采用盆底功能影響問卷簡表[8]評估術后6個月的生命質量。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對本研究數據進行處理。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，重復測量數據采用重復測量方差分析，多組間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 盆底功能指標比較 3組患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中LTH組T1、T2時的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率明顯差于CISH組、TVH組，且CISH組上述指標優(yōu)于TVH組(均P<0.05)。3組患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率均隨時間明顯改善(均P<0.05)。分組與時間有交互效應(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者不同時點的盆底功能指標比較 (x±s)

2.2 性生活質量及生命質量評分比較 術后6個月，LTH組患者的性生活質量、生命質量評分明顯低于CISH組、TVH組，且CISH組性生活質量、生命質量評分高于TVH組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術后6個月性生活質量及生命質量評分比較 (x±s，分)

3 討 論

女性盆底主要由封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜組成，直腸、陰道、尿道貫穿其中，并承托、支持盆底臟器，共同形成女性盆底[9-10]。臨床上常用子宮切除術治療子宮病變，而不同術式切除子宮病變的效果各具優(yōu)勢，對患者盆底功能的影響也各有不同。探究不同術式對患者盆底功能的影響差異，有助于臨床上選取合理術式，降低手術對患者盆底功能的影響。

本研究對比分析LTH、CISH、TVH 三種術式對盆底功能、性生活質量和生命質量的影響，結果發(fā)現(xiàn)3組患者的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中LTH組T1、T2時的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率明顯差于CISH組、TVH組，且CISH組上述指標優(yōu)于TVH組(均P<0.05)。3組的陰道靜息壓、陰道收縮壓、總肌電值、疲勞值、最大尿流率均隨時間而明顯改善，分組與時間有交互效應(均P<0.05)。 術后6個月，LTH組患者的性生活質量、生命質量評分明顯低于CISH組、TVH組，且CISH組評分高于TVH組(均P<0.05)。說明CISH對術后盆底功能影響最小，且不會增加患者的不良反應，安全性方面較好。分析原因：(1)LTH 切斷了位于盆底中的子宮主韌帶和骶韌帶，且下推直腸、膀胱，改變了盆底的生理狀態(tài)和盆底解剖結構，破壞了陰道頂端，導致直腸、膀胱的神經支配功能下降，術后容易出現(xiàn)盆底功能障礙[11-13]。(2)TVH雖是以環(huán)形切開陰道黏膜，瘢痕較小，但其同樣切斷并結扎了子宮盆底的主韌帶、骶韌帶。從神經支配功能來看，其具有一定創(chuàng)傷性，可導致腸道、膀胱出現(xiàn)神經上的損傷和平滑肌運動障礙[14]。神經損傷還可能促使患者排尿反射異常，增加膀胱麻痹、尿失禁的發(fā)生，從而影響患者術后的生命質量。(3)CISH是以環(huán)切方式在宮頸筋膜進行病灶切除，不需將盆底中的子宮主韌帶和骶韌帶切斷，且不會造成膀胱、輸尿管損傷[15]。而宮頸筋膜再生的新“宮頸”，可最大程度確保盆底的支撐結構，加固懸吊的盆底組織，將陰道壁和盆腔腹膜進行縫合，也減少了盆腔內各臟器脫落現(xiàn)象。另外，CISH通過使用可吸收縫合針進行環(huán)狀縫合，有效關閉了殘端，克服了殘端保留組織時創(chuàng)面較難閉合的問題，避免殘端邊緣翻邊進入陰道內，從而降低組織異物反應，減少術后陰道殘端肉芽的發(fā)生和陰道出血、排液，不僅降低了對患者術后盆底功能的影響，也大大提高了患者術后的性生活質量和生命質量。因此，我們認為CISH患者的穹窿結構對盆底方面的干擾也相對較小，不會造成膀胱損傷，盆底功能障礙方面的表現(xiàn)更為輕微，術后性生活質量和生命質量更好。

綜上所述，CISH對患者術后的盆底功能、性生活質量、生命質量的不良影響相對較小，更適合應用于子宮切除術患者。