汪有彪

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江西省景德鎮(zhèn)市 333000)

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)中的高發(fā)疾病，其會(huì)造成患者出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛或隱痛，腰部酸脹感[1]。受腎臟復(fù)雜結(jié)構(gòu)影響，結(jié)石所處位置不同會(huì)導(dǎo)致患者病情嚴(yán)重程度不同[2]。復(fù)雜結(jié)石是指結(jié)石所處位置較為復(fù)雜，且結(jié)石直徑在25 mm以上并伴有泌尿系統(tǒng)感染。此類結(jié)石的取出難度較大，且具有較高的復(fù)發(fā)率[3]。本研究探討軟鏡聯(lián)合穿刺架輔助彩超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月在我院接受治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者80例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各40例。對(duì)照組男31例，女9例；年齡40～72(51.98±3.00)歲；體重(65.29±2.54)kg；結(jié)石個(gè)數(shù)(6.09±0.33)個(gè)；結(jié)石直徑(4.30±0.56)cm；學(xué)歷：初中及以下者12例，高中者12例，大專及以上者16例；結(jié)石位置：右側(cè)13例，左側(cè)27例。治療組男32例，女8例；年齡40～72(52.03±3.01)歲；體重(65.35±2.56)kg；結(jié)石個(gè)數(shù)(6.10±0.35)個(gè)；結(jié)石直徑(4.31±0.57)cm；學(xué)歷：初中及以下者10例，高中者13例，大專及以上者17例；結(jié)石位置：右側(cè)12例，左側(cè)28例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)影像學(xué)診斷確診為復(fù)雜腎結(jié)石；(2)腎結(jié)石數(shù)量在3個(gè)以上；(3)患者及其家屬同意研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)合并臟器功能嚴(yán)重受損者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)伴有其他系統(tǒng)慢性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)治療。予患者全身麻醉，手術(shù)體位選擇健側(cè)臥位，于第11肋間做切口，將腎筋膜打開(kāi)，游離輸尿管上段，找到結(jié)石并取出，如結(jié)石體積過(guò)大，則先將腎盂切開(kāi)，再將結(jié)石取出。最后縫合切口，留置引流管。

1.3.2 治療組 采用軟鏡聯(lián)合穿刺架輔助彩超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。予患者氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位選擇膀胱截石位，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，并鋪無(wú)菌巾，輸尿管鏡及膀胱鏡下將5F或6F輸尿管導(dǎo)管置于患側(cè)輸尿管，留置導(dǎo)尿管，并將輸尿管導(dǎo)管固定，用生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗。再將患者體位調(diào)整為俯臥位，將小枕墊在其腹部下方，調(diào)整手術(shù)床的角度，使腰背部更好地暴露在視野中。采用國(guó)產(chǎn)邁瑞DP-30超聲機(jī)確定結(jié)石位置，先通過(guò)超聲探頭進(jìn)行位置初定并結(jié)合術(shù)前檢查情況確定穿刺通道，大致確定穿刺點(diǎn)位置。再對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒，并鋪無(wú)菌巾，將三通管放置于輸尿管導(dǎo)管上方，以亞甲藍(lán)為指示劑預(yù)備。在超聲探頭上放置穿刺架(18G)，調(diào)整穿刺角度。結(jié)合術(shù)前確定的穿刺位置，對(duì)穿刺安全深度區(qū)間、穿刺角度以及穿刺路徑進(jìn)行最后確定。穿刺過(guò)程應(yīng)緩慢，以防對(duì)胸膜及肺葉造成損傷，應(yīng)密切觀察穿刺針路徑，確保穿刺針尖端到達(dá)目標(biāo)位置后，將穿刺針內(nèi)芯取出，安排護(hù)理人員將亞甲藍(lán)試劑推入，待藍(lán)色尿液出現(xiàn)后，將導(dǎo)絲置入，再將超聲探頭以及穿刺架松開(kāi)。通過(guò)筋膜擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎鏡通道，置入腎鏡，采用EMS超聲碎石機(jī)以及科醫(yī)人60 W鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石。最后留置輸尿管支架管及腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效，根據(jù)影像學(xué)診斷結(jié)果、臨床癥狀改善情況以及生命指標(biāo)改善情況進(jìn)行評(píng)定[6]。顯效：疼痛癥狀消失，生命指標(biāo)恢復(fù)正常，結(jié)石完全清除；有效：疼痛癥狀緩解，生命指標(biāo)恢復(fù)正常，結(jié)石基本清除；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。(3)對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、器官損傷、出血、尿外滲)發(fā)生率以及結(jié)石殘留率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以例數(shù)和百分率[n(%)]描述計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述計(jì)量資料，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療組患者的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量短/少于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率比較 對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、器官損傷、出血各2例，尿外滲3例；治療組患者術(shù)后出現(xiàn)尿外滲1例。治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(1/40)，明顯低于對(duì)照組的22.50%(9/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.314，P=0.007)。治療組的結(jié)石殘留率為5.00%(2/40)，明顯低于對(duì)照組的30.00%(12/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，P=0.003)。

3 討 論

腎結(jié)石屬于泌尿外科的常見(jiàn)疾病，高發(fā)于男性群體，且以青年患病率更高，兩側(cè)腎結(jié)石患病率無(wú)顯著差異[7]。該疾病的臨床表現(xiàn)主要與結(jié)石的位置、數(shù)量、大小有關(guān)，結(jié)石體積較小則多會(huì)誘發(fā)陣發(fā)性的腹部絞痛，如結(jié)石體積較大則會(huì)誘發(fā)腰酸不適、腰腹部刀割樣疼痛[8-9]。臨床將結(jié)石體積較大、結(jié)石數(shù)量較多且所處位置復(fù)雜的情況稱為復(fù)雜結(jié)石，復(fù)雜結(jié)石會(huì)對(duì)患者的日常活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，需及時(shí)行手術(shù)取石治療[10-11]。以往臨床所采用的開(kāi)放性取石術(shù)在此類結(jié)石患者中應(yīng)用難度大，手術(shù)創(chuàng)口較大，取石過(guò)程復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，且極易造成出血、切口感染、周圍臟器受損等并發(fā)癥情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已在該疾病治療中得以廣泛應(yīng)用，但單純的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果會(huì)受到穿刺精確度的影響[12]。本研究旨在探尋更有效的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，治療組的治療總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量短/少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率以及結(jié)石殘留率低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示軟鏡聯(lián)合穿刺架輔助彩超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用效果顯著。穿刺架輔助彩超引導(dǎo)進(jìn)行治療，穿刺針在穿刺架固定下開(kāi)展穿刺操作，能夠使穿刺精確度顯著提高，且量化穿刺中的各項(xiàng)步驟，使手術(shù)效率顯著提高[13]。對(duì)于手術(shù)操作者而言，量化穿刺深度、穿刺角度等指標(biāo)，使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，能夠降低穿刺針的偏離風(fēng)險(xiǎn)，使超聲探頭能夠在預(yù)測(cè)的穿刺路線進(jìn)行操作，對(duì)周圍臟器起到了較好的保護(hù)作用，進(jìn)而提高手術(shù)安全性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，軟鏡聯(lián)合穿刺架輔助彩超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的效果顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。