黃 賀 施 宏 陳素玉 陳敏敏 林映蘭

(福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院/福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建省福州市 350014)

近年來，全球結直腸癌發(fā)病率不斷升高，我國結直腸癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球發(fā)病和死亡總例數(shù)的18.6%和20.1%，均居首位[1]。其中7%～28%的結直腸癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性完全或不完全性腸梗阻[2]，常常需要急診手術處理。發(fā)生癌性腸梗阻的患者往往全身狀況比較差且無法進行充分的腸道清潔準備，其近端腸管嚴重擴張水腫，如行一期手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，故處理癌性腸梗阻是外科醫(yī)生的最大挑戰(zhàn)之一。Itabashi等[3]于1993年首先應用腸道金屬支架成功解決了2例分別位于直腸和乙狀結腸的癌性梗阻，為處理結直腸癌性梗阻提供了新的治療方案。目前，腸道金屬支架放置過程中多采用空氣注氣，這一操作使腸腔進一步充盈、成袢，導致腸梗阻患者的腹痛、腹脹等癥狀進一步加重，從而無法耐受進一步的診療。研究[4]發(fā)現(xiàn)，注水腸鏡檢查后腹部不適感明顯低于空氣注氣腸鏡檢查。注水輔助腸鏡下進行金屬支架放置，即通過借助水的重力使得乙狀結腸拉直，減少成袢、成角，減弱腸鏡對腸管的牽拉，從而減輕患者于腸鏡操作過程中的腹痛、腹脹等癥狀。同時通過注水可以沖洗腸腔，使得視野更清晰，從而在支架放置過程中可以更好地辨認腸管走行以及確認梗阻狹窄部位[5-6]。本研究采用回顧性分析方法探討注水輔助腸鏡下放置腸道金屬支架在治療急性結直腸癌性梗阻中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集2013～2018年因結直腸癌并發(fā)急性癌性腸梗阻于我院就診的163例患者的臨床資料，其中85例患者行注水輔助腸鏡下放置腸道金屬支架(研究組)，78例行急診手術(對照組)。患者均表現(xiàn)為肛門停止排氣、腹脹腹痛不能緩解。急診腹部立位X線片或CT檢查符合結腸梗阻的診斷。腸腔狹窄處直徑為0.1～0.6 cm，腸鏡均無法通過。研究組男58例，女27例；年齡23～70(57.30±3.21)歲；梗阻部位：肝區(qū)2例、橫結腸5例、降結腸15例、乙狀結腸27例、直腸36例。對照組男47例，女31例；年齡20～72(58.21±4.20)歲；梗阻部位：肝區(qū)4例、橫結腸3例、降結腸11例、乙狀結腸21例、直腸39例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)出現(xiàn)腸梗阻癥狀；(2)全腹CT檢查提示結腸梗阻，并經(jīng)腸鏡檢查和病理證實為結直腸癌性梗阻。排除標準：(1)存在多部位廣泛梗阻或小腸梗阻；(2)有消化道穿孔或腸壞死征象；(3)嚴重心肺功能不全不能耐受腸鏡檢查；(4)病變距肛緣4 cm以內(nèi)；(5)有嚴重的出血傾向或凝血功能障礙；(6)患者或家屬不配合。

1.3 材料 (1)鈦鎳記憶合金自膨式腸道支架(不帶膜)，根據(jù)病變情況選用不同長度(80～120 mm)及直徑(24～26 mm)(可通過內(nèi)鏡活檢管道)的支架；(2)造影導管；(3)軟頭硬導絲(直徑0.035～0.038英寸)；(4)X線機；(5) 3.7 mm孔道以上的電子內(nèi)鏡。

1.4 方法

1.4.1 研究組 行注水輔助腸鏡下放置腸道支架。

1.4.1.1 支架置入術前準備 予患者簽署知情同意書。術前禁食、胃腸減壓，補液糾正水電解質紊亂；行血常規(guī)、生化、出凝血時間、心電圖等檢查，排除內(nèi)鏡禁忌證；進行腹部CT和/或結腸鏡檢查，以明確患者腸道梗阻性質、部位、長度，排除腸道多發(fā)梗阻及腹部腫塊外壓。

1.4.1.2 支架放置步驟 選用大孔徑(≥3.7 mm)腸鏡結合注水泵進行操作。先關閉氣泵，附送水腸鏡進鏡過程中持續(xù)注水清潔腸腔，并辨認腸管走行，直至腸鏡到達梗阻位置。此時根據(jù)糞水涌出/氣泡逸出位置，辨認狹窄孔腔進行插管(圖1)?；虼蜷_氣泵，注氣充盈腸管，結合X線透視，帶導絲導管插管越過腫瘤狹窄段(圖2)，留置導絲。內(nèi)鏡下沿導絲插入支架及推送器，X線透視下將支架越過狹窄段(圖3)，保留近端超出狹窄處2～3 cm，開始緩慢釋放支架(圖4)，并逐步調整使支架處于適當位置。然后退出導絲和推送器。X線透視下觀察支架位置和展開情況，腸鏡下如見糞漿經(jīng)支架涌出，表明支架通暢(圖5、圖6)。

圖1 注水暴露狹窄部位

圖2 導絲導管越過狹窄段(內(nèi)鏡)

圖3 導絲越過狹窄段深插(X線透視)

圖4 支架釋放(X線透視)

圖5 糞水涌出(內(nèi)鏡)

圖6 支架展開(內(nèi)鏡)

1.4.1.3 支架置入術后處理 密切觀察腹痛、腹脹緩解情況，有無便血癥狀及腹部體征，常規(guī)補液支持治療。支架置入術后24～48 h，患者癥狀緩解并有肛門排便排氣后逐漸給予流質飲食，并逐步予半流質飲食。

1.4.2 對照組 完善術前相關檢查，排除手術禁忌證，簽署知情同意書，予患者行外科急診手術。

1.5 觀察指標 (1)觀察研究組患者支架置入情況，包括注水輔助腸鏡支架放置成功率、治療有效率、穿孔發(fā)生率、擇期腹腔鏡手術率及手術成功率。(2)比較兩組患者永久性造口發(fā)生率。(3)比較兩組患者手術相關指標，包括住院天數(shù)、化療開始時間。(4)比較兩組患者遠期療效，包括生存時間、無進展生存時間。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或u檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法進行生存分析，并進行Log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 支架置入情況 研究組患者經(jīng)注水輔助腸鏡放置金屬支架的成功率為82.4%，治療梗阻的有效率為75.3%，穿孔發(fā)生率為4.7%，擇期手術率為75.3%，擇期腹腔鏡手術成功率為41.2%。研究組永久性造口發(fā)生率為8.2%(7/85)，低于對照組的19.2%(15/78)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.212,P=0.040)。

2.2 手術相關指標 研究組患者住院天數(shù)為(15.0±3.2)d，明顯短于對照組的(28.0±4.3)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=21.742,P<0.001)。研究組化療開始時間為(31.0±4.5)d，早于對照組的(55.0±6.1)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=28.377,P<0.001)。

2.3 遠期療效 隨訪時間為24個月，研究組中位生存時間為14個月，對照組中位生存時間為15個月，兩組生存時間差異無統(tǒng)計學意義(Log-rankχ2=0.13，P=0.72)。研究組和對照組中位無進展生存時間分別為12個月和13個月，兩組無進展生存時間差異無統(tǒng)計學意義(Log-rankχ2=1.27，P=0.26)。見圖7。

圖7 兩組患者的生存時間、無進展生存時間的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

結直腸癌并發(fā)急性癌性腸梗阻常需急診減壓，因該類患者高齡居多，發(fā)病較急，常伴水電解質紊亂、腸管水腫嚴重，急診術后極易并發(fā)感染及吻合口漏。術中近端腸道減壓和灌洗(術中腸道灌洗、術中經(jīng)肛門插管減壓、術后放置肛管減壓等)可使左半大腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合術后吻合口漏的發(fā)生率降低，但仍有手術時間較長，污染腹腔，腸道電解質丟失，從而擾亂機體內(nèi)環(huán)境等諸多弊病，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。此外，70%的結直腸癌患者確診時已到晚期，手術無法根治[7]，僅能通過造瘺解除梗阻。隨著腸鏡下急診金屬支架置入技術的成熟，對這類梗阻患者提供了更為微創(chuàng)的解決方法，其在臨床的應用日益普及[8-10]。

本研究主要通過注水輔助腸鏡進行支架放置，其主要優(yōu)勢在于：(1)注水可沖洗腸腔，免去患者術前清潔灌腸步驟。(2)結直腸癌性梗阻患者腹脹腹痛均極嚴重，常規(guī)使用空氣注氣放置支架可使得注氣過多，從而進一步加劇患者的腹脹腹痛癥狀。而采用注水輔助進鏡，并不延展腸管，可以有效避免患者的腹脹腹痛[11]，且注水的同時沖洗腸腔，使得術者能更好地辨認腸管走行，更快更易地進鏡至梗阻位置。(3)結腸支架置入成功的關鍵在于導管/導絲精確插管，通過注水輔助使得清水浸沒腸腔，根據(jù)氣泡、糞渣逸出位置，能夠快速確認狹窄開口位置，避免導絲/導管反復試插導致腸管水腫致使插管失敗。同時清水重力能夠適當鈍化腸管急彎成角，相應契合導絲走行，便于快速、準確地插管，從而提高支架一次性放置的成功率。

絕大部分患者經(jīng)支架置入術后，癌性腸梗阻癥狀會得到極大的緩解。本研究中治療癌性腸梗阻的有效率為75.3%，部分未緩解患者，可能是由于存在腹腔廣泛轉移壓迫或是有腹水，梗阻癥狀緩解不明顯。支架放置過程中最嚴重的并發(fā)癥是結腸穿孔，主要發(fā)生在直腸乙狀結腸交界、降結腸乙狀結腸、脾曲等腸道拐彎的部位。國外學者的經(jīng)驗表明腸梗阻伴腸道成角易造成支架置入術后腸穿孔[12-13]。本研究中穿孔發(fā)生率為4.7%，均發(fā)生在直腸乙狀結腸交界處。惡性腸道梗阻由于腫瘤的浸潤，局部腸管走行經(jīng)常成角，如果腫瘤生長在直腸乙狀結腸交界、降結腸乙狀結腸交界等腸道拐彎處，更易造成腸管成角。因此，置入的腸道支架除了要橫跨狹窄段，還要盡可能地跨過成角的腸管，從而避免支架上下緣壓迫腸壁造成腸道穿孔。

目前，腸道支架在結直腸癌性梗阻中的應用主要分為外科術前過渡性放置和內(nèi)科姑息性治療。本研究中擇期手術率為75.3%，擇期腹腔鏡手術成功率為41.2%。與急診手術相比，腸道支架置入的患者住院時間更短，化療開始時間早，永久性造口發(fā)生率低(均P<0.05)，而兩組的中位生存時間和無進展生存時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。腸道支架外科術前過渡性放置，可替代急診結腸造瘺，對腸道進行充分減壓可緩解梗阻癥狀，使梗阻性患者的腸道局部和全身病理生理狀態(tài)恢復或接近無梗阻性狀態(tài)，再進行擇期手術處理，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，避免了二次手術創(chuàng)傷，改善患者生存質量。內(nèi)科姑息性治療主要適用于伴有全身廣泛轉移無法手術切除的或無法耐受手術治療的患者，放置腸道支架解除梗阻，可避免造瘺手術，免去患者長期背肛門袋之苦，極大地提高了患者的生活質量。

綜上所述，注水輔助腸鏡下金屬支架置入治療急性結直腸癌性梗阻，操作簡便，技術安全、療效肯定，值得臨床推廣應用。