王 洋，賴(lài)新梅，宋素彩，徐云浩，李燦東

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系主要由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立及民營(yíng)醫(yī)院三大部分組成，其中基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室［1］，它們是居民健康的第一道防線，為居民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，在重大疫情防控中起著基礎(chǔ)且至關(guān)重要的作用。

1 福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防疫工作情況調(diào)研

在新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情防控工作開(kāi)展過(guò)程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不承擔(dān)新冠肺炎確診患者的救治任務(wù)，其工作核心職責(zé)是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保防控責(zé)任落實(shí)到位，把疫情防控作為當(dāng)前一項(xiàng)最重要、最緊迫的政治任務(wù)，主要是做好疫情排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離、報(bào)告、轉(zhuǎn)診相關(guān)患者或疑似患者。通過(guò)“面、塊、片”推進(jìn)法，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任、增強(qiáng)合力，確保鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村各項(xiàng)防控措施落到實(shí)處，防控工作取得實(shí)效。此次新冠肺炎疫情防控過(guò)程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮著“前哨”“網(wǎng)底”的作用。

本研究調(diào)查走訪了福建省龍巖市、南平市、莆田市、三明市、廈門(mén)市、福州市、石獅市7地的18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、63個(gè)村衛(wèi)生所，對(duì)參與新冠肺炎疫情防控的98位基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。調(diào)查歷時(shí)93 d（2020年 4月22日—7月 23日），共發(fā)放問(wèn)卷98份，回收有效問(wèn)卷98份，問(wèn)卷有效回收率為100%。受訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防疫工作實(shí)際接待服務(wù)情況，如表1。

在此項(xiàng)調(diào)查中我們可以發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因地域因素及所管轄地區(qū)人員數(shù)目的差異，發(fā)熱患者數(shù)目差異性較大，以莆田市忠門(mén)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院人數(shù)為最多，密切接觸者以石獅市祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院為多。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情防控中的作用

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的主要工作：① 承擔(dān)疫情發(fā)熱患者的醫(yī)學(xué)觀察和隔離管理工作，關(guān)注密切接觸者、疑似病例，留置觀察人員等重點(diǎn)人群身心健康；② 發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制的作用，調(diào)配基層一線醫(yī)療物資；③ 雙向轉(zhuǎn)診、信息傳達(dá)的樞紐作用；④ 維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常診療，關(guān)注特殊人群宣教與防控；⑤ 對(duì)村級(jí)醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行疫情工作的培訓(xùn)教育。村衛(wèi)生室的主要工作：① 排查疫情、篩查發(fā)熱患者；② 加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口、外來(lái)人口的管理，落實(shí)“四包一”制度即一名武漢返鄉(xiāng)人員，明確一名責(zé)任村醫(yī)、掛片民警、掛片鎮(zhèn)干部、村干部，嚴(yán)格落實(shí)“密切人員日?qǐng)?bào)制”“體溫日?qǐng)?bào)制”制度；③ 落實(shí)每家每戶(hù)動(dòng)員和宣傳；④ 公共衛(wèi)生的處理，做好衛(wèi)生室內(nèi)部消毒、環(huán)境衛(wèi)生工作。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在傳染性重大疫情中主要承擔(dān)的工作職責(zé)有：一是持續(xù)排査，摸清重點(diǎn)人員接觸底數(shù)，加強(qiáng)村中流動(dòng)人員摸排，確保源頭管控到位；二是加強(qiáng)對(duì)密切接觸人員管理；三是廣泛發(fā)動(dòng)，形成全鄉(xiāng)鎮(zhèn)防控合力，加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)關(guān)的緊密配合，強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控工作格局；四是加強(qiáng)與論引導(dǎo)，確保群眾認(rèn)識(shí)到位，加大村民宣傳，全面普及疫情防控措施；五是加強(qiáng)防疫物資統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保服務(wù)保障到位；六是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)各單位工作紀(jì)律，確保疫情期間各單位值班值守到位。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情防控中存在的問(wèn)題

3.1 管理制度及基礎(chǔ)設(shè)施落后 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配合度不夠，即負(fù)責(zé)防控的專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)接手疾病診療的定點(diǎn)醫(yī)院和相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在信息及時(shí)共享、業(yè)務(wù)溝通及人員交流方面，存在治、防、控分離的現(xiàn)象，因?yàn)獒t(yī)防結(jié)合不佳且信息化建設(shè)水平較低等問(wèn)題，應(yīng)急響應(yīng)不夠及時(shí)有效，導(dǎo)致疫情前期發(fā)展迅速，未能在萌芽期控制住疫情［2-3］。

表1 基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防疫工作情況（2020年4月22日—7月23日）

3.2 診療承載能力不足，人才隊(duì)伍薄弱 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于技術(shù)含量較低的檢驗(yàn)篩查工作和社區(qū)首診的任務(wù)仍不能充分完成，應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足和采購(gòu)不及時(shí)，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍薄弱，公共衛(wèi)生醫(yī)師年齡結(jié)構(gòu)偏大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍存在高學(xué)歷人才占比偏低、人才流失、隊(duì)伍不穩(wěn)等問(wèn)題。以致于一定程度上弱化了公共衛(wèi)生體系的服務(wù)能力，難以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情分級(jí)診療中的作用，從而緩解整個(gè)醫(yī)療體系的壓力。

3.3 預(yù)防性醫(yī)療教育工作不到位 現(xiàn)有社區(qū)健康教育依舊偏向于常見(jiàn)病、多發(fā)病等的應(yīng)急性宣教和治療，忽視了日常預(yù)防性健康教育及健康管理的重要性，導(dǎo)致居民對(duì)傳染病的知曉率較低，在面臨重大傳染病尤其是新型傳染病時(shí)容易引起不必要的恐慌，“重治輕防”觀念亟待改變。此外，民眾渴望了解防控政策和傳染病防護(hù)知識(shí)，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防控活動(dòng)開(kāi)展形式單一、內(nèi)容滯后，不能滿(mǎn)足群眾需求，效果一般，影響社區(qū)防控活動(dòng)的開(kāi)展。要能夠充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“哨點(diǎn)”作用，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格做好發(fā)熱患者的登記、留觀和核酸檢查等工作。

4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升重大傳染性疾病防控能力對(duì)策

4.1 完善管理制度及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 首先，要認(rèn)真評(píng)估完善傳染病防治法等法律或行政法規(guī)，推動(dòng)相關(guān)管理制度修訂工作，全面強(qiáng)化公共衛(wèi)生法治保障等。要加快建立統(tǒng)一的行政執(zhí)法綜合監(jiān)督管理平臺(tái)，推進(jìn)行政復(fù)議體制改革和規(guī)范化建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳染性重大疫情預(yù)案。其次，要建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，保障村衛(wèi)生室的物資供應(yīng)，這對(duì)于面對(duì)突然發(fā)生的重大傳染病疫情，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的防控能力十分重要。最后，要進(jìn)一步推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，在各種封閉式管理的影響下，云計(jì)算、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)的重要性日益凸顯，包括線上診療、復(fù)診開(kāi)方、在線醫(yī)保結(jié)算等功能，不僅有助于迅速、靈活、大范圍地與患者對(duì)接，不耽誤病情治療與跟蹤，為患者提供極大的便利，也降低了患者發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議建立遠(yuǎn)程醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)的法律法規(guī)，并將遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障體系，逐步擴(kuò)大惠益面。同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療健康體系的大數(shù)據(jù)建設(shè)，包括最為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)，如患者的體征、各種檢查、用藥等信息，如果能夠形成長(zhǎng)期的、連續(xù)的疾病發(fā)病率數(shù)據(jù)庫(kù)，這對(duì)人群健康狀況的預(yù)測(cè)和發(fā)病趨勢(shì)的分析也有現(xiàn)實(shí)意義［4］。

4.2 提高基層診療能力，加強(qiáng)各部門(mén)配合度 目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中在大型公立醫(yī)院上，從而致使各地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍服務(wù)能力薄弱，專(zhuān)業(yè)人才數(shù)量不足且層次偏低，缺乏先進(jìn)診療設(shè)備，難以滿(mǎn)足當(dāng)前人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求，因此完善基層醫(yī)療環(huán)境刻不容緩。一方面要改善基層人才職業(yè)發(fā)展環(huán)境，完善基層醫(yī)務(wù)人員保障機(jī)制；另一方面要加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。在新醫(yī)改等政策指導(dǎo)下，通過(guò)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)整合，進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)分級(jí)診療工作。要貫徹長(zhǎng)效性的醫(yī)聯(lián)體工作機(jī)制，加強(qiáng)分級(jí)診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作交流?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也要因地制宜發(fā)掘自身優(yōu)勢(shì)，立足于醫(yī)療技術(shù)水平，注重給予患者良好的就診體驗(yàn)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，提升患者信任度和醫(yī)從性，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步下沉［3］。除此之外，在疫情防控中還要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的配合度，分工明確，協(xié)同互補(bǔ)，增強(qiáng)傳染病監(jiān)測(cè)能力，提升技術(shù)支撐水平，建立高效的監(jiān)管應(yīng)答模式，打造核心能力，建立長(zhǎng)效機(jī)制，完善公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)對(duì)體系。

4.3 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防控新冠肺炎疫情的實(shí)踐，應(yīng)充分考慮城市和農(nóng)村的差異，尤其是農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，存在著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，從醫(yī)人員學(xué)歷及職稱(chēng)較低、年齡較大、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高等問(wèn)題，加上待遇不高、教育培訓(xùn)缺失、職業(yè)發(fā)展空間不足，導(dǎo)致在傳染性重大疫情防控中難以實(shí)現(xiàn)有效的主動(dòng)防控，也導(dǎo)致在傳染性重大疫情的防控中面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，要大力提高村衛(wèi)生室人員的待遇水平和教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)等，要強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍和基層醫(yī)療隊(duì)伍的培訓(xùn)，提升其業(yè)務(wù)能力；完善村醫(yī)務(wù)人員保障機(jī)制，改善基層人才職業(yè)發(fā)展環(huán)境，才能從根本上加快疫情防控事業(yè)的開(kāi)展。通過(guò)合理的政策傾斜，改善基層醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)、待遇、教育培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展，吸引優(yōu)秀人才安家落戶(hù)、服務(wù)當(dāng)?shù)?，從而?shí)現(xiàn)主動(dòng)防控。

4.4 宣傳“預(yù)防為主，醫(yī)防結(jié)合” 通過(guò)新冠肺炎疫情，我們發(fā)現(xiàn)“預(yù)防為主”的理念具有深刻的現(xiàn)實(shí)意義。疾病防控最有效的手段是預(yù)防，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民聯(lián)系緊密，因此能夠更直接地向居民普及疫情防控的相關(guān)知識(shí)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的防控意識(shí)。村衛(wèi)生室作為村民就醫(yī)的最直接場(chǎng)所，更偏于向村民宣傳疫情防控知識(shí)，提高村民防控意識(shí)。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有必要在日常醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)本地居民的傳染病防控宣教，增強(qiáng)居民在傳染病流行期間的防控意識(shí)。要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，開(kāi)展健康監(jiān)測(cè)、宣教和跟蹤等服務(wù)，有效提升防控效果。除此之外還要關(guān)注慢性病、老年病人群，孕產(chǎn)婦，嬰幼兒等特殊人群的身心健康，切實(shí)有效地滿(mǎn)足他們的診療需求。

5 總 結(jié)

2020年初黨中央明確提出要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力建設(shè)，強(qiáng)調(diào)要改革完善疾病預(yù)防控制體系，堅(jiān)決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持將預(yù)防關(guān)口前移，常備不懈，避免小病釀成大疫。雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)已經(jīng)取得一定成績(jī)，但是仍有很大發(fā)展空間。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居民健康中的作用較前呈現(xiàn)出向上態(tài)勢(shì)，隨著新醫(yī)改制度的實(shí)施，分級(jí)診療制度走上正軌，全科醫(yī)生隊(duì)伍逐漸壯大，有效推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序、有效下沉。但是不可否認(rèn)，目前就醫(yī)環(huán)境總體趨勢(shì)仍是三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)有增無(wú)減，村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村居民的吸引力仍然不足。因此，不斷完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平，明確規(guī)劃基層公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和重點(diǎn)，健全防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機(jī)制，是重大疫情防控體系建設(shè)的重要方面。