（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是指非腦組織本身病變而是由外力所導(dǎo)致的腦功能改變和(或)腦組織的病理學(xué)損傷[1]。躁動(dòng)則是顱腦損傷患者的一個(gè)常見的臨床表現(xiàn)，據(jù)資料顯示，約有27.68%～46.33%的急性顱腦損傷患者出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀，住院的顱腦損傷患者中發(fā)生躁動(dòng)的約有27.84%[2]。躁動(dòng)常導(dǎo)致腦灌注異常、顱內(nèi)出血加重等繼發(fā)性腦損害以及引起意外拔管、皮膚損害等不良事件的發(fā)生[3-4]，并可加重繼發(fā)性腦損傷,引起意外傷害，是神經(jīng)外科常見的棘手問題之一[5]。因此，為防止病員自傷等不良事件的發(fā)生，對于顱腦損傷躁動(dòng)患者進(jìn)行有效的保護(hù)性約束顯得十分迫切[6]。然而，過度約束、不恰當(dāng)?shù)募s束現(xiàn)象普遍存在，不僅不能預(yù)防患者發(fā)生意外事件，反之還可能使患者煩躁、譫妄加重，甚至出現(xiàn)患者自傷，導(dǎo)致患者病死率和住院費(fèi)用的增加[7-9]。因此，科室應(yīng)加強(qiáng)對住院的顱腦損傷躁動(dòng)患者進(jìn)行合理規(guī)范的約束管理。我院神經(jīng)外科針對科室現(xiàn)目前約束存在的具體問題，參考大量文獻(xiàn)，構(gòu)建了顱腦損傷躁動(dòng)患者約束方案，主要是為護(hù)理人員對躁動(dòng)患者進(jìn)行合理的約束護(hù)理提供依據(jù)，減少約束并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生。將此約束方案應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年12月期間入住某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科的62名顱腦損傷躁動(dòng)患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法，單數(shù)為對照組（31例），雙數(shù)為實(shí)驗(yàn)組（31例）。對照組男20例，女11例；年齡24-68歲，平均（46.52±5.17）歲。觀察組男17例，女14例；年齡25-67歲，平均（46.58±5.34）歲。兩組的一般資料無差異（P>0.05），可作比較。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為顱腦損傷且CT提示顱腦損傷的患者[2]。②年齡≥14歲。③住院期間出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀的病人，MASS評分≥5分。④病員或家屬簽署約束知情同意書。⑤約束處皮膚完好，肢端循環(huán)可。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并空腔和（或）實(shí)質(zhì)臟器嚴(yán)重聯(lián)合損傷或全身嚴(yán)重疾病。②精神類疾病患者。③肢體嚴(yán)重?fù)p傷無法約束者。

（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途病員死亡。②家屬放棄參與本研究。

1.2 方法

（1）對照組：①按照躁動(dòng)患者約束一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理；②在交接班時(shí)重點(diǎn)交接躁動(dòng)患者，各班進(jìn)行嚴(yán)格床頭交接班，并將約束患者記錄在交接班上，晨交班時(shí)重點(diǎn)交接躁動(dòng)患者；③管理好患者各個(gè)管道，保持管路通暢，對人工氣道的患者予以及時(shí)吸痰，及時(shí)評估患者管道狀況，盡早拔管；④按分級護(hù)理要求每班護(hù)理人員按時(shí)巡視患者，重癥病員嚴(yán)密觀察患者病情，對患者出現(xiàn)的躁動(dòng)癥狀進(jìn)行及時(shí)處理，若有患者出現(xiàn)突然躁動(dòng)或者躁動(dòng)癥狀加劇需仔細(xì)查找原因，若患者因便秘、腹瀉、尿路不暢、高熱、出汗等原因?qū)е虏T躁動(dòng)，需及時(shí)解除這些因素。除外這些因素仍找不到患者躁動(dòng)原因需及時(shí)通知主管醫(yī)生并配合醫(yī)生做好病員及家屬的解釋安撫工作；⑤患者的三短六潔等基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理要做好，盡量滿足患者的合理需求；⑥安全防范措施要到位，及時(shí)拉好床檔，正確使用床剎，保持床單元清潔干燥，及時(shí)更換污染被服，保持病房干凈整潔，溫濕度適宜，將物品放置在患者易取處，禁止在病房內(nèi)放置棱角分明的危險(xiǎn)物品如水果刀、剪刀等；⑦必要時(shí)家屬陪護(hù)。

（2）實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用躁動(dòng)患者約束方案進(jìn)行護(hù)理：①構(gòu)建顱腦損傷躁動(dòng)患者約束方案：組織科室科研小組（包括主管護(hù)師6名，護(hù)師8名），查找文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)楊晶等[10]結(jié)合肌肉活動(dòng)評分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)、肌力分級以及導(dǎo)管危險(xiǎn)分級設(shè)計(jì)的約束評估量表能夠?yàn)槲铱骑B腦損傷躁動(dòng)病員的約束評估提供理論依據(jù)，以此，討論并制定了顱腦損傷躁動(dòng)病員約束方案及約束流程圖。②在全科開展約束方案的培訓(xùn)：對全科護(hù)士進(jìn)行約束方案的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：約束評估量表（見表1）、約束方案（見表2）、約束流程圖（見圖1）、約束操作流程等，并進(jìn)行考核，要求人人過關(guān)。將約束方案及流程圖放置于各組項(xiàng)目欄上，便于護(hù)士及時(shí)查看。在進(jìn)行約束方案的實(shí)施過程中，嚴(yán)格按照約束方案對顱腦損傷躁動(dòng)患者進(jìn)行評估及護(hù)理，做好動(dòng)態(tài)的觀察。③質(zhì)量控制：科室責(zé)任組長每天檢查組內(nèi)責(zé)任護(hù)士約束病員方案的落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士并令其整改，質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長隨機(jī)抽查（每周≥2次）顱腦損傷躁動(dòng)病員的約束現(xiàn)狀，出現(xiàn)與約束方案不符時(shí)，與其進(jìn)行約談，同一個(gè)人若超過2次就進(jìn)行再次培訓(xùn)，重新考核?？苾?nèi)定期組織人員進(jìn)行討論約束方案在躁動(dòng)病員的實(shí)施過程中所遇到的問題，不斷完善約束方案，并組織全體人員共同學(xué)習(xí)，及時(shí)進(jìn)行整改。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組病員在約束期間約束合并癥的發(fā)生率，包括：意外拔管、皮膚損傷、末梢循環(huán)障礙等。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者或其家屬的滿意度，使用院內(nèi)通用的滿意度調(diào)查表，Likert5級評分法作為調(diào)查方式,其中很滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、很不滿意1分[12]。本次總計(jì)發(fā)放問卷62份，對照組收回31份，實(shí)驗(yàn)組收回30份，一份病員家屬放棄答卷，其余均為有效問卷，回收率98%。

表1 約束評估量表

表2 約束方案

圖1 約束流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。等級資料采用例數(shù)(n)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱腦損傷躁動(dòng)患者約束意外事件的發(fā)生情況對比

兩組顱腦損傷躁動(dòng)患者約束合并癥發(fā)生率卡方檢驗(yàn)比較，意外拔管發(fā)生率、末梢循環(huán)障礙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即可以認(rèn)為對照組意外拔管及末梢循環(huán)發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組。皮膚損傷差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳情見表3。

2.2 兩組顱腦損傷躁動(dòng)患者或其家屬的滿意度對比

兩組滿意度秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即實(shí)驗(yàn)組滿意度好于對照組，詳情見表4。

3 討論

神經(jīng)外科躁動(dòng)患者常因腦部受損，其運(yùn)動(dòng)中樞不能有效控制自主行為，因此，常伴有不同程度的躁動(dòng)表現(xiàn)。研究表明，急性顱腦損傷病人出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀的約占27.68%～46.33%，從而導(dǎo)致不良事件[如非計(jì)劃性拔管（UEX）]發(fā)生，安全隱患極大[13]。有資料顯示，非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生后重新置管的病人的病死率可高達(dá)25%，這就導(dǎo)致了病人痛苦程度的增加，住院天數(shù)的延長，住院成本提高，形成醫(yī)療隱患，還加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量[14]。保護(hù)性約束是作為保護(hù)病員的一種手段,是防止病員自傷或傷人、也是保障病員安全的重要措施。但是在臨床工作中，約束也存在諸多問題：腦外科護(hù)士對于約束的認(rèn)知不足，王沖等[15]曾調(diào)查過神經(jīng)外科護(hù)理人員關(guān)于約束相關(guān)知識、使用約束的態(tài)度和行為，其發(fā)現(xiàn)調(diào)查者關(guān)于約束使用方面的答對率僅占總比例的39.5%，而關(guān)于約束相關(guān)知識的答對率約為71.94%。由此可見，作為約束主體的護(hù)理人員普遍缺乏約束的相關(guān)知識；約束時(shí)間過久；約束工具使用不當(dāng)；對約束的使用及解除指征的不明確也是現(xiàn)目前科室存在的問題。一般躁動(dòng)患者作為神經(jīng)外科的重點(diǎn)關(guān)注人群，護(hù)理人員更多的是追求病員的生命安全，也沒有具體的評估標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員更多的是憑借自身經(jīng)驗(yàn)來判斷病人是否需要約束，這就導(dǎo)致了臨床上約束質(zhì)量的參差不齊。為解決這些問題，我科引用了楊晶等設(shè)計(jì)的約束評估量表作為評估標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)了躁動(dòng)患者約束方案，從病員的意識程度、躁動(dòng)分級、肌力狀態(tài)、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等判斷病員分屬哪一種約束等級，按照等級分別給予具體的約束措施，并且還制定了嚴(yán)格的約束流程，修改了約束的操作流程，培訓(xùn)并考核科室所有層級的護(hù)理人員。約束方案為臨床護(hù)士提供了指導(dǎo)，杜絕了約束的濫用，讓他們能夠合理使用約束工具，有利于規(guī)范護(hù)士的行為，同時(shí)，也減輕了病人的痛苦。本研究顯示，約束方案的使用，能夠降低約束合并癥的發(fā)生，提高約束的護(hù)理質(zhì)量。

表3 兩組顱腦損傷患者約束合并癥的發(fā)生率比較

表4 兩組患者家屬的滿意度比較

保護(hù)性約束是指住院患者在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任意場所,無論使用物理的、機(jī)械的設(shè)備或材料加諸于患者身體使其不易移動(dòng)，達(dá)到患者活動(dòng)或不能正確使用身體自由的目的[16]。雖然在約束前都征得了病人或家屬同意，但是，約束造成病人的不適感、約束時(shí)間過長、約束合并癥的發(fā)生都導(dǎo)致了病人及家屬的不滿意。約束方案的使用，規(guī)范了約束的使用及停止指征，要求護(hù)士對約束病員及時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察及評估，提高了約束巡視的力度，加強(qiáng)與病員及家屬的溝通及解釋，增加了病員及家屬對約束的認(rèn)識程度，躁動(dòng)患者約束方案還大量使用約束的替代方案，使約束時(shí)間減少，約束合并癥的減少。能夠有效地減輕患者及家屬的顧慮，使患者及家屬在約束期間的滿意度得到提高。

保護(hù)性約束作為顱腦損傷躁動(dòng)患者重要的臨床手段之一，其規(guī)范性及安全性是護(hù)理質(zhì)量安全的重點(diǎn)。顱腦損傷躁動(dòng)患者約束方案的構(gòu)建及應(yīng)用為臨床護(hù)士提供指導(dǎo)，讓臨床護(hù)士能夠合理的對患者進(jìn)行評估，對不同的躁動(dòng)患者采取針對性的約束措施，縮短了約束時(shí)長，減少約束合并癥的發(fā)生，提高了病員及家屬的滿意度。