（泰州市第四人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300）

0 引言

膽總管結(jié)石是一種比較常見的膽道系統(tǒng)疾病，該病的發(fā)病率是4%，在所有膽石癥中占20%-30%[1]。膽總管結(jié)石是一種起病迅速、病情進(jìn)展快，多伴有體溫升高，腹部疼痛等癥狀的疾病[2]。既往臨床多給予開腹手術(shù)治療，但隨著微創(chuàng)手術(shù)在我國臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石，術(shù)中出血量少，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)速度更快。但在腹腔鏡術(shù)后留置T管引流還是進(jìn)行一期縫合，一直都是臨床爭議的熱點(diǎn)之一。有研究[3]認(rèn)為，膽總管結(jié)石腹腔鏡切開取石術(shù)后實(shí)施一期縫合治療，術(shù)后恢復(fù)情況與留置T管引流無明顯差異，但一期縫合治療患者的術(shù)后并發(fā)癥更少?；诖?，本研究選取2017年1月至2020年4月收治的20例采用腹腔鏡切開取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者未研究對(duì)象，對(duì)比分析一期縫合治療與留置T管的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2020年4月，本院一共收治膽總管結(jié)石患者20例，根據(jù)不同的治療方式將患者分為兩組。觀察組男性、女性分別有6例、4例；年齡區(qū)間在38-68歲，平均（53.40±6.13）歲；膽總管結(jié)石數(shù)目1-4個(gè)，平均（2.58±0.79）個(gè)；膽總管結(jié)石直徑在6-15mm，平均（10.65±4.32）mm。對(duì)照組男性、女性分別有5例、5例；年齡區(qū)間在38-69歲，平均（53.71±6.18）歲；膽總管結(jié)石數(shù)目1-4個(gè)，平均（2.67±0.72）個(gè)；膽總管結(jié)石直徑在6-16mm，平均（10.87±4.30）mm。兩組基線數(shù)據(jù)對(duì)比，P>0.05，但有可比性。

1.2 方法

兩組膽總管結(jié)石患者均采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療，給予氣管插管全麻，指導(dǎo)患者仰臥，實(shí)施四孔法腹腔鏡置管，在患者的肚臍部制造一個(gè)1-1.6cm的切口，穿刺后建立二氧化碳?xì)飧?，在腹腔鏡下觀察患者的腹腔臟器病變情況，并分別在患者的劍突下、右腋前線、右鎖骨中線肋緣下春次，建立trocar通道。并通過通道分別置入吸引器、爪鉗等手術(shù)物品，在腹腔鏡直視下，將患者的膽總管及膽囊動(dòng)脈分離，充分暴露患者的膽總管，并置入膽道鏡，通過沖洗法與網(wǎng)籃取石法將結(jié)石取出，并在腹腔鏡下確認(rèn)患者的結(jié)石取出情況，保證膽總管遠(yuǎn)端已經(jīng)通暢。

觀察組腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合，采用可吸收縫合線（4.0/5.0）進(jìn)行全層縫合，針距應(yīng)該控制在2.5-3.0mm，邊距應(yīng)該控制在2.0-2.5mm，檢查患者是否存在膽漏現(xiàn)象，然后完成縫合。

對(duì)照組腹腔鏡膽總管切開取石后留置T管引流，結(jié)合患者的膽總管直徑，選擇最合適的T管，并從患者的右鎖骨中線肋緣下切口將T管引出，并使用可吸收縫合線（4.0）將患者的膽管壁全層縫合，并檢查膽管的縫合部位是否存在滲液。兩組患者手術(shù)完成后，均在患者的肝部下放留置多孔腹腔引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、平均住院時(shí)間。

（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥類型有腹膜炎、膽漏、膽道炎、反流性食管炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)后指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥（腹膜炎、膽漏、膽道炎、反流性食管炎）發(fā)生率小于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石的發(fā)病與人體膽囊結(jié)石順著膽汁進(jìn)入膽總管并在膽總管中滯留有直接關(guān)系，這是導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成的主要原因[4]。但也有研究[5]指出，膽總管結(jié)石是一種常見肝膽外科急腹癥，該病的發(fā)生于人體代謝紊亂、膽系感染、膽汁淤積等密切相關(guān)。膽總管結(jié)石是一種具有病程較長，疾病容易反復(fù)發(fā)作，膽總管結(jié)石容易癌變等等特點(diǎn)的疾病，手術(shù)是治療該病的首選方法。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是一種結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)鏡診治手術(shù)、現(xiàn)代外科手術(shù)的新型手術(shù)方法，也是現(xiàn)今臨床治療膽總管結(jié)石的首選方案，可通過腹腔鏡進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野，可在腹腔鏡與膽道鏡的直視下完成手術(shù)、可明確患者的腹腔內(nèi)情況與膽囊內(nèi)壁情況，可徹底清除患者的膽總管結(jié)石，可有效預(yù)防膽囊黏膜損傷，可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者胃腸功能造成的影響[6]。

既往臨床在術(shù)后多通過留置T管達(dá)到引流的目的。留置T管可有效降低患者的膽道壓力，可有效預(yù)防膽漏的發(fā)生，可方便臨床觀察患者的病情，實(shí)施二次探查手術(shù)將患者的殘留結(jié)石取出。但是，留置T管也存在會(huì)增加患者術(shù)后腹腔粘連、膽道梗阻、管道拔除困難等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)造成一定影響，影響腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果，妨礙患者術(shù)后盡快康復(fù)[7]。為改善留置T管造成的弊端，促進(jìn)患者術(shù)后盡快愈合，臨床提出了一期縫合的新方案。

一期縫合術(shù)并不會(huì)增加患者的術(shù)后膽漏發(fā)生率，還可進(jìn)行相對(duì)理想的胃腸減壓，可預(yù)防留置T管造成的膽囊黏膜損傷，可避免患者術(shù)后形成心理應(yīng)激，可有效緩解患者的術(shù)后疼痛。一期縫合還可有效預(yù)防膽汁大量流失，可保證膽管完整性，可保證膽管正常生理功能，可有效減少酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[8]。一期縫合還可有效隔離患者的體內(nèi)環(huán)境和外界環(huán)境，可預(yù)防引流管與外界連接造成的膽道感染問題，還可有效預(yù)防膽總管炎性改變。臨床有研究[9,10]指出，膽總管結(jié)石患者術(shù)后一期縫合，可縮短患者的術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究贊成以上觀點(diǎn)，本研究中觀察組的術(shù)后指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均更優(yōu)。

由上可知，腹腔鏡膽總管結(jié)石切開取石術(shù)一期縫合治療膽總管結(jié)石，效果顯著。