（湖北省大冶市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科，湖北 大冶 435100）

0 引言

細(xì)菌性尿路感染是一種很常見的病原微生物感染性疾病，在人類各個(gè)年齡段都會(huì)出現(xiàn)。在臨床上細(xì)菌性尿路感染既可以表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，有時(shí)也可以表現(xiàn)為膀胱炎、急性腎盂腎炎，嚴(yán)重時(shí)可合并許多并發(fā)癥，如菌血癥，使腎臟功能受損，甚至危及生命[1]。盡管如此，如果能做到早期發(fā)現(xiàn)并且及時(shí)治療，大部分尿路感染病人預(yù)后是非常良好的?，F(xiàn)今診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)為尿培養(yǎng)，但是此法非常耗時(shí)，至少需要3天才知道培養(yǎng)結(jié)果，并且文獻(xiàn)報(bào)告送檢結(jié)果陽(yáng)性率低[2]，另外在某些基層醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備不足而未能采用尿培養(yǎng)方法。目前臨床上診斷尿路感染主要依據(jù)患者嚴(yán)重的臨床癥狀，以及尿液檢查中有白細(xì)胞酯酶（LEU），亞硝酸鹽（NIT）和或尿液細(xì)菌定量陽(yáng)性等[3]。盡管這些輔助項(xiàng)目不能取代尿培養(yǎng)診斷尿路感染金標(biāo)準(zhǔn)的地位，但是這些檢測(cè)項(xiàng)目在臨床上具有一定的篩查價(jià)值。有關(guān)采用尿液?jiǎn)雾?xiàng)或者聯(lián)合項(xiàng)目用于篩查尿路感染的研究有許多，但是有關(guān)尿液白細(xì)胞酯酶、亞硝酸檢測(cè)聯(lián)合血白細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白用于篩查尿路感染的報(bào)告少見。因此本實(shí)驗(yàn)旨在評(píng)估尿液白細(xì)胞酯酶，亞硝酸鹽聯(lián)合血白細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白在尿路感染篩查的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2018年8月住院或者門診接收的疑似尿路感染患者350例。中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)為95例，納入該項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)組，其中男性45例，女性50例，平均年齡（48.3±3.5）歲；尿培養(yǎng)陰性例數(shù)為255例，作為對(duì)照組，男性120例，女性135例，平均年齡（47.6±4.1）歲。所有患者接診之前未接受抗生素治療，年齡小于14周歲患者，有血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病,非尿路感染性疾病者不予以計(jì)入。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

依照無菌操作原則留取中段尿10-20mL，進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)和尿液干化學(xué)分析。尿干化學(xué)分析采用URIT-1500全自動(dòng)尿液分析儀。尿液干化學(xué)分析正常值范圍為：白細(xì)胞酯酶測(cè)試（Leukocytes test,LEU），結(jié)果為陰性；亞硝酸鹽測(cè)試（Nitrites test,NIT），結(jié)果為陰性。尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：革蘭陽(yáng)性菌>104cfu/mL或者革蘭陰性菌>105cfu/mL。外周血白細(xì)胞（White blood cells,WBC）計(jì)數(shù)采用Sysmex2000i五分類血球計(jì)數(shù)儀進(jìn)行計(jì)數(shù)及分類，WBC正常參考范圍（3.5-9.5）×109。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）采用免疫比濁法檢測(cè)，CRP≥10mg/L定為陽(yáng)性。所有檢測(cè)指標(biāo)的操作方法均嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。分別統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組單項(xiàng)NIT和LEU試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)；統(tǒng)計(jì)聯(lián)合LEU+NIT+CRP和聯(lián)合LEU+NIT+WBC項(xiàng)目陽(yáng)性例數(shù)；另外統(tǒng)計(jì)血CRP和血WBC計(jì)數(shù)及異常升高例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和Excel軟件對(duì)尿培養(yǎng)陽(yáng)性組和對(duì)照組所有有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間血清CRP，WBC檢測(cè)結(jié)果的比較

如表1所示，實(shí)驗(yàn)組血CRP均值和血WBC均值分別為（47.7±6.2）mg/L，（17.7±1.7）×109/L，對(duì)照組血CRP均值和血WBC均值分別為（18.6±3.7）mg/L，（9.4±1.5）×109/L。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表1可以看出實(shí)驗(yàn)組血CRP值與血WBC值明顯高于對(duì)照組，因此血CRP和血WBC可以作為臨床篩查尿路感染病人的檢測(cè)項(xiàng)目。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間血清CRP，WBC檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間血清CRP，WBC檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組相比P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 兩組中尿液?jiǎn)雾?xiàng)檢測(cè)及尿液、血液聯(lián)合項(xiàng)目檢測(cè)陽(yáng)性率比較

實(shí)驗(yàn)組LEU陽(yáng)性率為83.2%；NIT陽(yáng)性率為36.8%；LEU+NIT+CRP聯(lián)合后陽(yáng)性率為91.6%；LEU+NIT+WBC聯(lián)合后陽(yáng)性率為88.4%。兩組間陽(yáng)性率的比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出P值均小于0.05，說明實(shí)驗(yàn)組 中LEU、NIT、LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC檢測(cè)陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組樣本中尿液?jiǎn)雾?xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合尿液血液檢測(cè)陽(yáng)性率比較[n（%）]

2.3 實(shí)驗(yàn)組單項(xiàng)及聯(lián)合項(xiàng)目檢測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)比較

從表3可以看出單項(xiàng)檢測(cè)NIT時(shí)，其特異度最高為0.94，而靈敏度最低為0.37。聯(lián)合LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC檢測(cè)具有較高的靈敏性，分別為0.92和0.88，較單項(xiàng)檢測(cè)LEU敏感性高。并且LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC聯(lián)合后陰性預(yù)測(cè)值較好，分別為0.96和0.94。從以上分析可以看出聯(lián)合檢測(cè)可以提高對(duì)尿路感染篩查的敏感度，另外對(duì)檢測(cè)結(jié)果陰性者無需再做進(jìn)一步檢查，能較好地反映體檢人群中無尿路感染者。

表3 實(shí)驗(yàn)組單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)比較

2.4 對(duì)兩種聯(lián)合檢測(cè)方法靈敏度，特異度的比較

從表3結(jié)果可知LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC都有比較高的篩查人群尿路感染的價(jià)值，然而在社會(huì)應(yīng)用上我們需要一種快速的，節(jié)省財(cái)力的，不過度重復(fù)檢測(cè)的高效方法，故而針對(duì)這兩種聯(lián)合檢測(cè)方法予以靈敏度，特異度的卡方檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)哪種聯(lián)合方法對(duì)于篩查尿路感染更為有效。表4和表5可以看出兩種方法經(jīng)卡方檢驗(yàn)P<0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合LEU+NIT+CRP方法較聯(lián)合LEU+NIT+WBC方法有更高的靈敏性，特異性，能更好用于尿路感染及健康人群的體檢篩查。

表4 實(shí)驗(yàn)組中兩種聯(lián)合檢測(cè)方法靈敏度比較

表5 對(duì)照組中兩種聯(lián)合檢測(cè)方法特異度比較

3 討論

尿路感染是常見的感染性疾病，因尿培養(yǎng)費(fèi)時(shí)，因而會(huì)對(duì)門診及住院患者尿路感染的診斷治療帶來時(shí)間上的延誤，此外細(xì)菌培養(yǎng)需要操作人員技術(shù)專業(yè)，在國(guó)內(nèi)有些基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院未能完全實(shí)施，故而臨床上需要一種可靠的快速篩查方法，能高效篩選出疑似樣本，排除尿路感染。

C反應(yīng)蛋白是臨床上一種敏感的炎癥因子，由肝臟細(xì)胞生成，在機(jī)體遭遇病原微生物感染或者組織損傷時(shí)特別敏感[4]，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)急速升高，疾病緩解后又迅速消失，在健康人群血液中濃度很低。并且有研究表示[5]，在病毒性或者支原體性微生物感染時(shí)，CRP在血清中的濃度變化不大或者基本保持不變，而在細(xì)菌性感染時(shí)，顯著升高。從表1可知，血液中白細(xì)胞數(shù)量，C反應(yīng)蛋白數(shù)值在尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者與尿培養(yǎng)陰性患者中存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此血清CRP可作為尿路感染急性期一項(xiàng)篩查指標(biāo)。

白細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的一部分，當(dāng)機(jī)體遭遇病原微生物感染時(shí)，它們集中聚集到炎癥部位，發(fā)揮包圍、吞噬、殺傷病原微生物的作用[6]。因此在尿路感染病人血液中，白細(xì)胞數(shù)量會(huì)明顯升高。經(jīng)表1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間WBC均值的比較，可以看出血白細(xì)胞也可作為尿路感染急性期一項(xiàng)篩查指標(biāo)。

雖然本實(shí)驗(yàn)LEU檢測(cè)靈敏性高，而陰性預(yù)測(cè)值低。由于LEU存在于粒細(xì)胞的嗜天青顆粒中，中性粒細(xì)胞是最常與泌尿系感染相關(guān)的白細(xì)胞[7]。來自于泌尿生殖道中的細(xì)菌，淋巴和上皮細(xì)胞卻不含有酯酶，故當(dāng)LEU檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，通常表明存在細(xì)菌，提示有尿路感染[8]。而強(qiáng)氧化劑或甲醛的存在會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性。當(dāng)尿液蛋白質(zhì)濃度升高（大于500mg/dL），葡萄糖（大于3g/dL），草酸和抗壞血酸存在時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性[9]。而且高比重的尿液也會(huì)引起白細(xì)胞褶皺，可能會(huì)阻礙酯酶的釋放[10]。

從該實(shí)驗(yàn)知道尿液NIT敏感性低，特異性高，這同Schwiemann et al 的報(bào)告接近[11]。NIT作為一種快速篩查方法，可主要用于由腸道細(xì)菌引起的尿路感染的篩查[12]，因?yàn)橐恍┳畛Ｒ鹉蚵犯腥镜母锾m氏陰性菌種（大腸桿菌，腸桿菌，克雷伯氏菌，檸檬酸桿菌和變形桿菌）都含有將尿液中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的酶[13]。然而當(dāng)NIT檢查陰性時(shí)并不能排除尿路感染，因?yàn)樵S多其它不含此酶的革蘭陽(yáng)性菌或酵母菌也會(huì)引起泌尿系感染[14]。

另外有文獻(xiàn)[15]報(bào)告尿培養(yǎng)陰性患者有嚴(yán)重臨床癥狀時(shí)，行尿液聚合酶鏈PCR檢測(cè)后提示有大腸桿菌存在。說明在尿培養(yǎng)陰性中不能絕對(duì)排除尿路感染，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者癥狀及輔助檢查予以診斷。

由于尿培養(yǎng)在臨床檢測(cè)上陽(yáng)性率不高，因此尿液輔助檢測(cè)普遍用于協(xié)助尿路感染的診斷與篩查。正如上文描述，它們有各自不足，而聯(lián)合LEU+NIT+CRP方法最好，不僅有最高的靈敏度，而且陰性預(yù)測(cè)值最高。因此在懷疑有尿路感染和人群體檢中應(yīng)用此方法會(huì)有較好的篩查價(jià)值。另外因其有良好的陰性預(yù)測(cè)值，所以對(duì)檢查陰性者可不必行尿培養(yǎng)檢查，節(jié)省時(shí)間和財(cái)力，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。