丁彥才，劉 麗，楊 濤，李飛宇，馬小云，席海峰

0 引 言

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病，其發(fā)生的具體機制及相關危險因素還不明確。普遍認為年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣、職業(yè)與結石的形成相關[1-2]。臨床上常以腎絞痛為主要首發(fā)癥狀，具有起病急、病情重等特點。由于腎絞痛在軍人中發(fā)病率較高，是造成非戰(zhàn)斗減員的一組重要疾病[3]。國內有學者對部隊駐地腎結石發(fā)病率及住院急腹癥做相關調查及研究[4]，目前針對部隊野外駐訓期間腎絞痛流行病學調查及預防干預措施的研究報道較少，因此本研究對外訓部隊軍人腎絞痛流行病學調查，了解腎絞痛在外訓部隊發(fā)病率，提高快速診斷及研究合理急診處置方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對某訓練基地2016-2018年3個外訓年度(夏秋季7-9月)共計3 856人進行流行病學調查。其中兵齡2年以上1 875人，5年以上786人，8年以上 912人，12年以上283人。

1.2 方法按流行病學調查統(tǒng)計方法制定調查表格，由2名泌尿外科主治醫(yī)師進行調查，包括駐訓時間、駐訓環(huán)境、氣溫變化、膳食結構、年齡、性別、文化程度、飲水量等。腎絞痛采用泌尿系彩超或腎輸尿管三維重建CT平掃確診，對于發(fā)生尿石癥致腎絞痛的戰(zhàn)士在我院檢測血尿酸、血磷、血鈣等生化指標，進行干預治療并對治療后產生的結石標本行結石成分分析。將收集的結石標本烘干，碾成粉末，添加溴化鉀，壓片后進行紅外光譜測定，采用天津藍莫德科學儀器有限公司生產的結石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進行結石成分分析。

2 結 果

2.1 腎絞痛發(fā)生情況3856人中發(fā)生腎絞痛49例，平均腎絞痛發(fā)生率1.2%，結石大小平均(0.6±0.2) cm，腎絞痛視覺模擬評分指數(shù)平均(8.2±1.8)分；其中男47例，女2例，平均年齡(22±2.5)歲；平均氣溫(38.5±7.2)℃，平均飲水量(2000±300)mL。人員基本情況及腎絞痛發(fā)生情況見表1。

表1 野外駐訓部隊人員基本情況及腎絞痛發(fā)生情況(n=3856)

2.2 治療前后血尿酸、血磷、血鈣指標變化情況治療前后平均尿酸水平及血磷水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，平均血鈣水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 腎絞痛治療前后血尿酸、血磷、血鈣指標變化情況(n=49，

2.3 治療情況及結石成分分析26例經解痙(間苯三酚、諾仕帕)、止痛(哌替啶或嗎啡、尼美舒利分散片)、排石(坦索羅辛緩釋膠囊、五淋化石丸)保守治療治愈，19例行體外沖擊波碎石術，4例在全麻下行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。38例留取結石標本，尿石成分以一水、二水草酸鈣結石為主，見表3。

表3 泌尿系結石成分分析及結石部位分布(n=38)

3 討 論

西北地區(qū)自然環(huán)境惡劣，晝夜溫差及紫外線強度大，這樣的環(huán)境下使得泌尿系結石相對高發(fā)[4-5]。泌尿系結石可導致急性疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，嚴重時引起急、慢性腎功能不全、腎積水、腎功能喪失甚至腎切除等不良后果。戰(zhàn)士外訓期間突發(fā)腎絞痛，導致生理、心理改變，嚴重影響戰(zhàn)斗力及身體健康，如何預防腎絞痛發(fā)作及早期診斷、積極干預成為一線軍醫(yī)迫切需要解決的重要使命。泌尿系結石高發(fā)年齡為 22～55歲(約占84.3%)，可能與自然環(huán)境、社會生活條件、代謝紊亂、職業(yè)及泌尿系統(tǒng)本身疾患等有關[6]。曾國華等[7]對國內7個省、市直轄市的成年人群尿石癥患病率進行橫斷面調查，結果顯示我國成年人尿石癥平均患病率為 6.06%，廣東最高(11.63%)，且男性高于女性，農村高于城市，南方高于北方。部隊駐地通常偏遠，夏秋季外訓期間氣候干燥，訓練條件艱苦，膳食結構不合理，軍事訓練強度大，出汗較多而飲水不足等因素是導致發(fā)生泌尿系結石的主要原因；同時部隊主要由青年男性組成，也是泌尿系結石的高發(fā)人群，是造成部隊非戰(zhàn)斗性減員的主要原因[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，外訓期間泌尿系結石導致的腎絞痛發(fā)生率平均為1.2%，以青年為主，平均年齡20歲左右(可能與研究人群年齡分布特點有關)，女兵腎絞痛發(fā)生率為0.4%，發(fā)病率較低。因外訓多為夏秋季，西北地區(qū)氣候炎熱、干燥，晝夜溫差大，訓練量大，飲水量不足、膳食結構不合理是發(fā)病主要誘因。發(fā)病人群尿石部位多以輸尿管為主且輸尿管下段結石尤為多發(fā)，結石大小約0.6～0.8 cm，尿酸水平普遍偏低，但血鈣水平較正常人群偏高，尿石成分以一水、二水草酸鈣為主；發(fā)病患者中，腎絞痛視覺模擬評分在8分以上，提示癥狀明顯，均需急診干預處理。因此，考慮上述結石多為突然形成，結石體積較小，排石過程迅速，結石嵌頓在輸尿管狹窄處，導致急性腎絞痛發(fā)作且癥狀嚴重；而且患者多為青年戰(zhàn)士，疼痛反應普遍敏感，一線軍醫(yī)由于認識不足，往往束手無策，病患需要多人陪同緊急后送醫(yī)治，造成非戰(zhàn)斗減員及所在班組心理應激反應，短期內影響后續(xù)訓練。提高一線軍醫(yī)對此病的診治水平及對病患健康宣教、心理安撫尤為迫切。本研究中，保守治療為主要治療手段，無明顯不良事件發(fā)生。

筆者認為，加強對外訓基地軍人泌尿系結石成因的流行病學研究，了解其發(fā)生、發(fā)展及轉歸，可以為一線部隊制定有效的防治策略，為一線軍醫(yī)提供科學合理的診治決策，從而減少非戰(zhàn)斗減員及減輕患者心理恐慌導致的癥狀加重，具有重要意義。在防治策略上，應注意以下幾點：①多飲水，對外訓人員每日飲水量應在3000 mL以上，才能有效增加尿量，通過尿液色澤來初步判斷飲水量是否充足，尿色淡黃提示飲水量充足，可降低尿液中各種易形成結石物質的飽和度及及時排泄；有研究表明每日飲水2000～3000 mL者，泌尿系結石發(fā)病率為3.4%，每日飲水3000 mL以上者，發(fā)病率為0.9%，每日飲水大于3000 mL時，能預防泌尿系結石的發(fā)生[9]。②合理的膳食結構，減少過多動物蛋白的攝入，過多地攝入動物蛋白會增加尿液中草酸的濃度，降低尿液的pH值，促使以尿酸為主結石形成；同時增加植物纖維的攝入，可以促進腸蠕動，調節(jié)腸道菌群，降低腸源性的高草酸尿，預防結石的發(fā)生；常食柑橘，因柑橘類水果可增加尿中枸櫞酸(結石抑制因子)的含量，有助于預防結石的復發(fā)[10]。③攝入適量的鈣，有利于預防泌尿系結石的發(fā)生。食物中的鈣在腸道與草酸結合成復合物，低鈣導致草酸吸收量增加，增加草酸結石形成風險，高鈣導致尿液中鈣的濃度增加，增加含鈣為主要成分結石形成的風險[12]。目前，推薦尿路結石患者每天鈣攝入量800～1200 mg[11]。

對于一線軍醫(yī)在診治決策上注意以下幾點：①提高對急腹癥的辨別能力，泌尿系結石常有突然發(fā)作的腰疼、血尿、伴或不伴有惡心嘔吐，被動體位(弓背體位)，疼痛不隨體位變化而減輕，部分有下腹部、陰囊放射痛，尿路刺激癥狀，無腹膜刺激體征，無誘發(fā)消化道疾病的因素(如飲食不潔)，無腹瀉，無轉移性下腹部疼痛；典型臨床表現(xiàn)主要是陣發(fā)的、沿著輸尿管行徑放射、劇烈難忍的疼痛，常伴有惡心、嘔吐或少尿。②診斷明確或高度懷疑并排除其他急腹癥后給予解痙(間苯三酚、諾仕帕等)、止痛(哌替啶或嗎啡)、補液(2000 mL左右)等對癥治療，觀察病情變化情況，大部分經上述治療后癥狀可緩解，部分輸尿管小結石可自行排出，故無需過度擔心，短期內不會造成嚴重并發(fā)癥發(fā)生；如癥狀持續(xù)加重則緊急后送至體系部隊醫(yī)院或就近醫(yī)院診治。

總之，尿石癥的確切病因尚不清楚，目前尚無較為理想的預防措施。外訓期間日常訓練和飲水量、膳食結構等矛盾無法完全調和。對于突發(fā)腎絞痛受制于場地及環(huán)境，無法及時確診及治療，如何為部隊結石患者提供個性化的防治措施，有效降低結石發(fā)生率，仍然是部隊醫(yī)院對泌尿系結石防治研究的方向[13-14]。