徐 捷，黃艷麗，馮 念，唐勝瀅

0 引 言

原發(fā)性小肝癌是腫瘤科常見病，又被稱作亞臨床肝癌，單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm或相鄰兩個結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm[1]，其主要由乙型病毒性肝炎引起，早期無明顯的癥狀表現(xiàn)。肝硬化再生結(jié)節(jié)則屬于慢性肝病的一種，指的是纖維組織包繞的再生結(jié)節(jié)引起的肝廣泛破壞。兩者二維超聲檢查均表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，彩色多普勒超聲雖然能夠清晰顯示出病灶內(nèi)部及周邊血流情況，但定性診斷仍有一定的難度[2]。近年來，超聲造影在原發(fā)性小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)診斷中得以應(yīng)用[3-4]，為探究其臨床診斷價值，回顧性分析我院收治的原發(fā)性小肝癌患者和肝硬化再生結(jié)節(jié)患者的超聲造影診斷結(jié)果并進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月我院收治的43例原發(fā)性小肝癌患者(小肝癌組)及50例肝硬化再生結(jié)節(jié)患者(結(jié)節(jié)組)的臨床資料。小肝癌組：男31例，女12例，年齡最大為81歲，最小為32歲，平均年齡為(57.53±10.09)歲，病灶直徑16～29 mm，平均直徑(19.88±3.09)mm；結(jié)節(jié)組：男34例，女16例，年齡最大為82歲，最小為34歲，平均年齡為(59.28±10.08)歲，病灶直徑14～28 mm，平均直徑(19.95±2.87)mm。2組患者性別、年齡、病灶直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所用患者均經(jīng)穿刺病理證實或術(shù)后病理診斷；②患者肝背景均為肝硬化；③肝內(nèi)有占位性病變且直徑處于10～30 mm范圍內(nèi)；④患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者對研究目的、注意事項表示了解，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；②神志不清或精神障礙患者；③存在造影劑過敏患者；④合并嚴(yán)重感染者；⑤存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 儀器與試劑超聲造影采用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，使用腹部凸陣探頭，將探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，配備增強脈沖序列造影軟件，能夠?qū)υ鰪姸繉崿F(xiàn)自動追蹤。探頭參數(shù)為4C1～S，頻率設(shè)置為1.5 MHz。造影劑采用的第二代超聲造影劑SonoVue，使用時與5 mL等滲鹽水混合，充分搖勻30 s，抽取懸濁液2.4 mL，通過肘靜脈彈丸式注射，然后再注射5 mL等滲鹽水沖管。

1.3.2 診斷方法首先對患者肝給予二維灰階超聲以及彩超全面掃查，明確病灶位置、大小、形狀以及數(shù)目等，觀察回聲特征以及血流灌注情況，對患者病情做出初步診斷。需要注意的是盡量選擇能夠同時對多個結(jié)節(jié)予以顯示的切面進(jìn)行觀察。將增強脈沖序列造影軟件啟動，將系統(tǒng)調(diào)整為低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)，設(shè)置機(jī)械指數(shù)(MI)為0.15～0.17，調(diào)整增益僅顯示肝包膜。觀察顯示屏上造影劑二次諧波信號。注入造影劑的同時將內(nèi)置錄像記錄啟動，對整個增強造影情況予以實時觀察。完成造影后將獲得的動態(tài)圖像保存于硬盤，便于隨時查看、分析。

1.4 觀察指標(biāo)超聲造影診斷結(jié)果由2～3名具有5年以上實踐經(jīng)驗的影像科診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)評估，對超聲造影診斷結(jié)果、圖像進(jìn)行全面的分析，并判斷臨床查體。當(dāng)對超聲造影影像結(jié)果存在爭議時，要共同協(xié)商、探討，最終得出一致結(jié)論。比較2組超聲造影參數(shù)，包括到達(dá)時間(arrival time，AT)、達(dá)峰時間(time to peak，TTP)、峰值強度(peak intensity，PI)、增強斜率，并選取病灶為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI內(nèi)造影劑隨時間灌注情況，以時間為橫坐標(biāo)、強度為縱坐標(biāo)繪制時間-強度曲線(time-intensity，TIC)，比較2組TIC的中位數(shù)、四分位數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影表現(xiàn)原發(fā)性小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)顯著不同。小肝癌組中，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”24例，“快進(jìn)慢出”19例。結(jié)節(jié)組則表現(xiàn)為各時相與肝實質(zhì)同步增強，未見明顯廓清。

2.2 時間-強度曲線特征小肝癌組曲線表現(xiàn)為上升支陡直，多在動脈期快速達(dá)峰，下降支單向斜形向下，多在門脈期強度迅速減半，呈快上快下型，見圖1。結(jié)節(jié)組曲線表現(xiàn)為上升支及下降支均較平緩，呈慢上慢下型，見圖2。

圖1 小肝癌TIC曲線表現(xiàn)

圖2 肝硬化再生結(jié)節(jié)TIC曲線表現(xiàn)

2.3 超聲造影參數(shù)比較小肝癌組患者超聲造影到達(dá)時間與結(jié)節(jié)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；小肝癌組達(dá)峰時間短于結(jié)節(jié)組，峰值強度及增強斜率高于結(jié)節(jié)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 原發(fā)性小肝癌患者及肝硬化再生結(jié)節(jié)患者超聲造影參數(shù)比較

2.4 TIC曲線中位數(shù)及四分位數(shù)比較與結(jié)節(jié)組相比，小肝癌組TIC曲線中位數(shù)明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組四分位數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 原發(fā)性小肝癌患者及肝硬化再生結(jié)節(jié)患者TIC曲線中位數(shù)及四分位數(shù)比較

3 討 論

小肝癌多是由慢性肝病發(fā)展而來，從不典型增生結(jié)節(jié)發(fā)展為肝細(xì)胞癌是一個持續(xù)演變的過程，在這一過程中多出現(xiàn)新生血管生長[5]。以往研究發(fā)現(xiàn)70%～83%腫瘤邊緣存在包膜，90%～95%腫瘤存在豐富的血供[6]。二維超聲小肝癌多表現(xiàn)為圓形或類圓形低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲較均勻，較少見的呈等回聲、稍高同聲或高低混合回聲。腫瘤出血壞死表現(xiàn)為低或無回聲，機(jī)化、纖維化后可呈現(xiàn)強回聲。

近年來，超聲造影在小肝癌診斷中得到了廣泛的應(yīng)用，其能夠?qū)崿F(xiàn)對組織微循環(huán)灌注動態(tài)變化的實時監(jiān)測，對局灶性病變有著較高的診斷準(zhǔn)確率。常規(guī)彩色多普勒超聲只能夠顯示較大血管的血流分布情況，對于微小血管一般顯示不佳，而超聲造影對于腫瘤內(nèi)部血管顯示敏感，特別是對常規(guī)多普勒超聲不能清晰顯示的微血管，也能很好地顯示清晰。小肝癌超聲造影大多表現(xiàn)為動脈期整體均勻增強，門脈期病灶內(nèi)造影劑迅速廓清，此時肝實質(zhì)出現(xiàn)增強，病灶內(nèi)回聲明顯低于周圍肝組織，即所謂的“快進(jìn)快出”增強方式[1]。這是因為病灶內(nèi)有增生、扭曲雜亂的新生血管，血供直接來源于肝動脈分支，并有明顯的動靜脈瘺形成[7]。而肝硬化再生結(jié)節(jié)超聲造影上通常表現(xiàn)為動脈期和門脈期與周圍肝組織同步增強和減退，與肝實質(zhì)相比始終呈等回聲改變。這是因為肝硬化再生結(jié)節(jié)是肝細(xì)胞不斷損傷后又反復(fù)再生形成的，多由結(jié)締組織、纖維分隔或肝細(xì)胞團(tuán)組成[7]，由于肝組織損害和再生的結(jié)締組織分割肝實質(zhì)，直接破壞了門靜脈、肝靜脈的分支以及肝竇和中央靜脈，可致小血管發(fā)生扭曲和閉塞，但是以門靜脈為主的供血方式?jīng)]有改變[8-9]。

本研究采用超聲造影技術(shù)對小肝癌以及肝硬化再生結(jié)節(jié)予以鑒別診斷，結(jié)果顯示小肝癌組患者超聲造影AT與結(jié)節(jié)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PI及增強斜率高于結(jié)節(jié)組(P<0.05)，TTP低于結(jié)節(jié)組(P<0.05)，此結(jié)果與楊曉霞等[8]的研究結(jié)果一致，說明增強斜率能夠有效反映出造影劑增強平均速度，對比小肝癌的增強方式與肝硬化結(jié)節(jié)增強方式在時間上具有顯著的差異性。2組TIC曲線中位數(shù)比較小肝癌組高于結(jié)節(jié)組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了鑒別兩者的診斷價值。由于腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，滋養(yǎng)其生長的血管就越豐富，病灶雖小，其滋養(yǎng)血管依然密集、豐富，故超聲造影借此不同血供方式而呈現(xiàn)的不同顯像方式來鑒別兩者。

綜上所述，分析超聲造影參數(shù)，包括TTP、PI、增強斜率及TIC曲線中位數(shù)等，有助于原發(fā)性小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)的鑒別診斷，并有助于早期診斷小肝癌，具有重要的臨床價值。