鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）王芳 張麗麗 郭寧寧

動靜脈內瘺是糖尿病腎病血液透析患者的首選血管通路，被視為糖尿病腎病血液透析患者的主要生命線[1]，但長期的血液透析治療不但會引發(fā)瘺管感染、內瘺閉塞、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，同時還會造成患者體內營養(yǎng)物質的丟失，致使患者出現營養(yǎng)不良現象，嚴重降低患者的生活質量[2]。本次研究以循證醫(yī)學理論為指導，結合我院特點及多年臨床實踐經驗，制定了以護士為主導、多學科參與的分組管理模式，并將其應用于我院接收行動靜脈內瘺血液透析的45例糖尿病腎病患者中效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年3月我院接收行動靜脈內瘺血液透析的90例糖尿病腎病患者，根據隨機數字表法分為對照組與管理組，各45例。對照組男24例，女21例；年齡43～77歲，平均（54.57±3.85）歲；透析時間3～38個月，平均（15.68±1.28）個月。管理組男26例，女19例；年齡42～79歲，平均（55.36±3.74）歲；透析時間4～37個月，平均（16.39±1.78）個月。兩組的一般資料均衡可比（P＞0.05）。入選標準：符合糖尿病腎病診斷標準；使用動靜脈內瘺作為血液透析血管通路；透析時間≥3個月，每周規(guī)律透析2～3次；精神狀態(tài)良好，溝通能力正常；患者及家屬對研究知情同意。排除標準：動靜脈內瘺使用禁忌癥；預估生存期限不足半年；合并有其他嚴重腎臟疾病；全身感染性疾病；既往有腎移植、甲狀腺切除史。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)血液透析護理管理，包含入院宣教、規(guī)范無菌操作、加強動靜脈內瘺的日常維護、定期監(jiān)測體征變化等。管理組則給予以護士為主導、多學科共同參與的分組管理模式，具體如下。

1.2.1 成立分組管理小組 以自愿參加為原則，成立一支包含透析醫(yī)生、護士長、責任護士、營養(yǎng)師、心理治療師、醫(yī)學工程師等多個學科共同構成的管理小組，由護士長擔任總組長，根據透析質量管理內容和患者需求，充分考慮小組成員的專業(yè)特長，將其分成數個職能小組（包含病情管理組、心理護理組、內瘺管理組、干體重管理組、營養(yǎng)組、貧血組等），每組2～3人，并選舉內瘺穿刺及維護經驗豐富的責任護士擔任職能小組組長，各職能小組根據所管理的項目明確具體職能和護理內容，確定護理質量評價指標。

1.2.2 分組管理模式的實施 ①基本病情管理：每2h巡視一次病房，密切監(jiān)測患者的體征變化，重點觀察血壓波動情況，血壓波動較大者需佩戴警示手環(huán)，警惕血液透析相關高血壓的發(fā)生并給予積極降壓處理。②心理護理：密切評估患者透析期間的情緒變化，用通俗的語言耐心向患者解釋建立瘺道的重要性、常見并發(fā)癥及處理方式等，消除患者對治療的恐懼并向其介紹主治醫(yī)師的專業(yè)技能與醫(yī)院先進的透析設備，列舉一些動靜脈內瘺血液透析治療后恢復較佳的實例，增強患者對透析治療的信心，提高透析配合度。③動靜脈內瘺管理：安排經驗豐富的責任護士進行靜脈穿刺，選用小號穿刺針，以減輕對血管的刺激及損傷，穿刺前了解患者的用手習慣，選擇非慣用手進行造瘺，注意保護好手臂血管，掌握正確的穿刺方式，提高一次性穿刺成功率并嚴格落實消毒隔離制度，以免發(fā)生瘺管感染。首次穿刺時禁止采用止血帶，以免導致皮下血腫，穿刺成功后需加強內瘺維護，囑咐患者保持穿刺點的清潔，禁止劇烈活動，密切觀察瘺管處有無滲血現象，禁止在瘺管側肢體上測血壓及輸液等，以免造成內瘺阻塞，提醒患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，以免發(fā)生血栓。④干體重管理：合理設置干體重，完善稱重流程，每次透析前后均安排專人負責監(jiān)督患者稱重，詳細登記其體重指標，對體重增長較快者需幫助其共同尋找原因并適當調整超濾量。⑤營養(yǎng)管理：全面了解患者的飲食習慣，評估其營養(yǎng)狀態(tài)，根據患者的透析頻率及腎功能，為其制定科學的營養(yǎng)計劃，確保營養(yǎng)均衡，以滿足機體營養(yǎng)需求，整體飲食需遵循“兩高兩低兩適當”原則并注意少食多餐，嚴格限制水鈉攝入量，每日鈉的攝入量宜控制在3g以內，飲水量＝500ml+前日尿量。⑥糾正貧血：血液透析結束后給予皮下注射3000U的促紅細胞生成素治療，預防氨基酸代謝異常，無法應用促紅細胞生素者可口服鐵劑等，以糾正貧血癥狀。

1.2.3 分組管理監(jiān)督與改進 每月由各個職能小組組長組織一次質量反饋，通過小組討論形式對本月現存的問題進行分析，共同尋找其發(fā)生原因，再制定相應的整改計劃，以達到持續(xù)質量改進的目的。每季度由護士長組織所有職能小組進行工作匯報，要求全體參與，由護士長對本季度護理管理情況進行歸納、總結，提出所有職能小組存在的共性問題與個性問題，再聯(lián)合討論制定相應的改進措施。

附表1 兩組患者內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

附表2 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化比較（±s）

附表2 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化比較（±s）

組別（n=45） PA（mg/L） ALB（g/L） Hb（g/L）干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后管理組 187.54±32.61234.98±51.4638.57±3.8444.87±4.54102.54±23.61116.89±23.14對照組 187.13±32.56188.21±42.1738.96±3.8438.34±3.21103.13±22.56102.70±22.11 t 0.2054.9390.0454.5010.3925.198 P 0.6510.0260.8320.0340.5310.023

1.3 觀察指標 ①并發(fā)癥：觀察比較兩組患者透析期間內瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況，包含瘺管感染、內瘺閉塞、血栓、假性動脈瘤、皮下血腫等。②營養(yǎng)狀態(tài)：觀察兩組患者的各項營養(yǎng)指標變化，包含血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）及血紅蛋白（Hemoglobin，Hb），于干預前及干預3個月后各檢測一次。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS22.0分析數據，并發(fā)癥發(fā)生率通過[n(%)]表示，行χ2檢驗；營養(yǎng)指標通過（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 管理組內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，相對低于對照組的28.89%（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化比較 干預3個月后，管理組PA、ALB及Hb水平改善幅度均顯著高于對照組（P＜0.05），見附表2。

3 討論

動靜脈內瘺因具有使用方便、血流量充足、感染率低等優(yōu)勢而成為糖尿病腎病血液透析最為理想的血管通路，雖然隨著現代透析設備監(jiān)測系統(tǒng)的改進，動靜脈內瘺血液透析的安全性明顯提高，但是依然無法杜絕治療期間內瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生及營養(yǎng)物質的丟失，嚴重影響透析的治療效果[3]。因此，加強對行動靜脈內瘺血液透析糖尿病腎病患者的護理管理至關重要。以往常規(guī)的血液透析管理一般以護士責任制管理為主，護士是主要參與者和實施者，多數護士由于業(yè)務知識和技能水平有限，很難滿足動靜脈內瘺血液透析患者的多層次需求[4][5]。

以護士為主導、多學科共同參與的分組管理模式是一種新型的護理管理模式，不但強調了護士的主導地位，同時強調了多學科共同參與，其本質是充分利用現有資源，根據一定規(guī)律將各個學科的參與人員劃分成若干個職能小組，將不同學科的專業(yè)知識有機結合，從而滿足患者全方位的護理需求，有效提高護理管理質量[6][7]。本次研究對管理組實施分組管理后，管理組內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對照組的28.89%（P＜0.05），這一研究結果與蕭遠英[8]等研究結果相一致。研究中根據自愿參加原則，成立了一支由多個學科成員共同構成的管理小組，并以護士為主要決策者，根據透析質量管理內容、患者需求及小組成員專業(yè)特長，將管理小組細分為多個職能小組，通過多個職能小組協(xié)同合作，將醫(yī)療資源進行有機整合，加強對患者透析期間的基本病情管理、動靜脈內瘺管理及干體重管理，有效保證透析安全性，降低內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生，保證透析治療效果。

此外，營養(yǎng)不良是血液透析患者普遍存在的問題，對患者的預后轉歸極為不利。研究中單獨設置了營養(yǎng)管理組，通過制訂合理的營養(yǎng)計劃，嚴格限制水鈉攝入量，增加蛋白質及維生素的攝入，有效滿足機體營養(yǎng)需求，避免透析過程中營養(yǎng)障礙的發(fā)生。

綜上所述，將以護士為主導、多學科共同參與的分組管理模式應用于行動靜脈內瘺血液透析的糖尿病腎病患者中，能夠有效降低內瘺相關并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，值得推廣。