河南省濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院（457000）劉小利 姬寶軍

肺結(jié)核是由于感染結(jié)核分歧桿菌引發(fā)的疾病，為臨床常見(jiàn)慢性傳染性疾病，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，全球結(jié)核桿菌感染人數(shù)為1/3左右，而病原菌攜帶者發(fā)病人數(shù)高達(dá)8000萬(wàn)人/年[1]。由于肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，使得機(jī)體免疫力低下，易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。針對(duì)肺部感染患者多采用抗菌藥物治療，但隨廣譜抗菌藥廣泛使用，使得多重耐藥菌產(chǎn)生，極大增加了治療難度[2]。因此，開(kāi)展肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者的病原菌檢測(cè)，確定致病菌分布、耐藥情況，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、提高療效有重要價(jià)值。本研究選取我院肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者141例，旨在探討其痰液標(biāo)本病原菌分布及耐藥性。報(bào)告如下。

附表1 革蘭陰性菌耐藥性分析

附表2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院141例肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者（2018年1月～2020年3月），其中女81例，男60例，年齡24～63歲，平均（41.51±7.76）歲。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《肺結(jié)核基層診療指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)胸部影像學(xué)、血常規(guī)檢查存在肺部感染；均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)具有多重耐藥性。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染性疾病、肺部腫瘤；合并妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法 ①儀器、試劑。由法國(guó)生物梅里埃公司提供的全自動(dòng)微生物分析儀（VITEK-32），配鑒定卡及藥敏卡。②采集樣本。刷牙，生理鹽水漱口，進(jìn)行吸痰，氣管插管者使用管內(nèi)吸痰，收集痰液標(biāo)本，涂片鏡檢；低倍視野白細(xì)胞＞25個(gè)、上皮細(xì)胞＜10個(gè)為合格痰標(biāo)本。③分離培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)及分離嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，24h于培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)；查探菌落形態(tài)，實(shí)施革蘭氏染色。④藥敏實(shí)驗(yàn)。微生物分析儀中放入相應(yīng)藥敏卡，進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)；真菌以酵母菌ATB藥敏板檢測(cè)；質(zhì)控：肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922；根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判定實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) ①致病菌分布情況。②主要革蘭陰性菌耐藥性。③主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2007表格軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布 141例肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者共分離出161 株致病菌，其中革蘭陽(yáng)性菌46株（28.57%），主要為溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌，革蘭陰性菌115株（71.43%），主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。

2.2 革蘭陰性菌耐藥性 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥性較弱；對(duì)頭孢唑啉、左氧氟沙星、氨芐西林、氨曲南耐藥性較強(qiáng)。見(jiàn)附表1。

2.3 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性 溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)頭孢唑林耐藥性較弱，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧無(wú)耐藥性；對(duì)青霉素、紅霉素、利福平耐藥性較強(qiáng)。見(jiàn)附表2。

3 討論

多重耐藥菌下呼吸道感染為肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥，也是肺結(jié)核疾病死亡率居高不下的重要原因?？垢腥舅幬餅槌Ｓ弥委煼椒?，可有效控制感染，緩解臨床癥狀，但隨著抗生素的濫用，使得病原菌耐藥性逐漸增加，產(chǎn)生多重耐藥菌。研究顯示，根據(jù)肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者的致病菌分布、耐藥性情況指導(dǎo)用藥，能顯著改善臨床癥狀，增強(qiáng)療效[4]。

本研究結(jié)果顯示，141 例肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者共分離出161株致病菌，其中革蘭陽(yáng)性菌46株（28.57%），革蘭陰性菌115株（71.43%），可見(jiàn)肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者的痰液標(biāo)本中分布多種病原菌，且革蘭陰性菌為主要致病菌。分析原因?yàn)椋颊唛L(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥，可對(duì)革蘭陽(yáng)性菌生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制效果，但對(duì)革蘭陰性菌抑制作用相對(duì)較弱，此外，機(jī)體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌增殖時(shí)形成了大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的良好生長(zhǎng)環(huán)境，因此更易發(fā)生革蘭陰性菌感染[5]。本研究還發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑啉、左氧氟沙星、氨芐西林、氨曲南耐藥性較強(qiáng)，分析原因可能與第3代頭孢菌素廣泛應(yīng)用有關(guān)，使病菌產(chǎn)生耐藥性；對(duì)亞胺培南耐藥性較弱，可見(jiàn)亞胺培南為治療的有效藥物。同時(shí)，本研究中溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、利福平耐藥性較強(qiáng)，分析原因?yàn)?，?xì)菌染色體內(nèi)macA基因編碼PBP2a親和力較低，故病原菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥耐藥性較強(qiáng)；對(duì)頭孢唑林耐藥性較弱，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧無(wú)耐藥性，可見(jiàn)萬(wàn)古霉素、替考拉寧為最有效的藥物，但由于萬(wàn)古霉素、替考拉寧具有較大毒副作用，臨床在應(yīng)用其他抗生素藥物效果欠佳時(shí)才可作為治療藥物，同時(shí)在使用時(shí)需控制藥量，以減輕藥物毒副作用。

綜上所述，肺結(jié)核合并多重耐藥菌下呼吸道感染患者痰液中存在多種致病菌，革蘭陰性菌為主要致病菌，且致病菌間耐藥性不同，對(duì)痰液標(biāo)本進(jìn)行菌株鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)可為臨床合理用藥提供相關(guān)依據(jù)。