裴博 陳文昭 蘇嘉

廣東佛山健翔醫(yī)院骨科 佛山 528000

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的經(jīng)典術(shù)式［1］。雖然療效顯著，但術(shù)后部分患者因融合區(qū)上下鄰近節(jié)段的退行性變（adjacent segment degeneration，ASD）可引發(fā)癥狀復(fù)發(fā)，對(duì)于正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效的腰椎融合術(shù)后ASD患者，需行翻修手術(shù)［2-3］?；仡櫺苑治?019-01—2020-04間于我院接受斜前方腰椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）治療的31例腰椎融合術(shù)后ASD患者的臨床資料，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腰腿疼痛，經(jīng)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效。（2）CT或MRT結(jié)果符合腰椎融合術(shù)后ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并與臨床表現(xiàn)一致［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變段腰椎間盤明顯鈣化或嚴(yán)重脫垂。（2）并存嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。納入31例患者中，男18例，女13例；年齡46～73歲，平均57.68歲。腰椎間盤突出癥15例，腰椎管狹窄癥9例，腰椎滑脫癥7例。L3～419例，L4～512例。ASD病程23 ～52個(gè)月，平均42.54個(gè)月。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法［5-6］全麻，右側(cè)臥位。C型臂X線機(jī)透視確定并標(biāo)記目標(biāo)節(jié)段位置。常規(guī)消毒、鋪巾，以腋前線的目標(biāo)節(jié)段椎間隙中點(diǎn)水平為中心做3～5 cm橫切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹肌、腹膜后間隙內(nèi)的脂肪、腰大肌、血管鞘間隙，顯露目標(biāo)節(jié)段椎體及椎間隙。C型臂X線機(jī)透視確定目標(biāo)節(jié)段的位置，放置導(dǎo)針逐級(jí)套入擴(kuò)張?zhí)淄玻萌?、撐開(kāi)、固定工作通道。將椎體螺釘置入目標(biāo)節(jié)段椎間隙上下椎體的側(cè)方，逐級(jí)撐開(kāi)充分顯露椎體、椎間盤。側(cè)方切開(kāi)椎間盤纖維環(huán)，刮除椎間盤組織及上下終板，暴露軟骨下骨，同時(shí)貫通處理對(duì)側(cè)纖維環(huán)。依次試模，將相應(yīng)型號(hào)的含同種異體骨的椎間融合器垂直置入椎間隙，注意保護(hù)硬膜囊。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)融合器位置滿意后，安裝連接棒鎖定。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫閉切口。術(shù)后給予神經(jīng)根脫水藥物及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥和住院時(shí)間。（2）以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）［6］評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的腰腿疼痛強(qiáng)度（0分為無(wú)痛，10分為劇痛，分值與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)）。以O(shè)swestry腰椎功能障礙指數(shù)表（oswestry disability index，ODI）［7］評(píng)價(jià)脊柱功能。分值越高，活動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。（3）通過(guò)PACS影像系統(tǒng)和SUGIMAP軟件測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的椎間隙高度（intervertebral disc height，IDH）、椎間孔高度（intervertebral foramen height，IFH）、椎間孔面積（intervertebral foramen area，IFA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)手術(shù)時(shí)間56～72 min，平均65.21 min。術(shù)中出血量30～46 mL，平均38.68 mL。術(shù)后3例患者出現(xiàn)一過(guò)性下肢疼痛加重，經(jīng)抗感染和脫水治療后緩解，未發(fā)生血管、神經(jīng)、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。住院時(shí)間5 ～9 d，平均6.12 d，均順利出院。

2.2 療效術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分改善效果（±s，分）

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分改善效果（±s，分）

時(shí)間 腰痛VAS評(píng)分 患肢痛VAS評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前7.52±1.14 7.43±0.86 69.38±5.44術(shù)后3個(gè)月 2.34±0.67 1.71±0.76 20.47±4.23 t值24.464 31.125 44.325 P值0.000 0.000 0.000

2.3 神經(jīng)通道改善及腰椎融合效果術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的手術(shù)椎間隙骨性融合良好，IDH、IFH、IFA指標(biāo)均較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后IDH、IFH、IFA指標(biāo)比較（±s）

表2 手術(shù)前后IDH、IFH、IFA指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 IDH（mm） IFH（mm） IFA（mm2）5.42±0.71 14.89±3.16 131.85±15.47術(shù)后3個(gè)月 10.69±0.75 22.63±1.78 212.43±10.46 χ2值手術(shù)前31.867 13.327 26.947 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

對(duì)于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退變性疾病患者，腰椎融合術(shù)是常用的有效治療手段［11-12］。但部分患者術(shù)后因癥狀復(fù)發(fā)或加重需行腰椎翻修手術(shù)，其中腰椎融合術(shù)后ASD是常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.5%～22%，7.5%～23%的患者需二次手術(shù)翻修［13-14］。ASD由多種因素所致，與高齡、女性、嗜煙、肥胖，以及鄰近節(jié)段原發(fā)病變等患者因素有關(guān)；亦與后方融合、融合節(jié)段長(zhǎng)、內(nèi)固定強(qiáng)度高，以及全椎板切除致脊柱后方韌帶復(fù)合體損傷、手術(shù)節(jié)段椎間隙過(guò)度撐開(kāi)和鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增大等手術(shù)因素有關(guān)［7］。

對(duì)于經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效的癥狀性ASD患者應(yīng)行手術(shù)治療。翻修手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和近年來(lái)開(kāi)展的OLIF術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式。有研究結(jié)果認(rèn)為，與PLIF手術(shù)比較，OLIF治療腰椎融合術(shù)后ASD的優(yōu)勢(shì)更為突出［15］：（1）鈍性分離腹肌及腹膜后間隙，在腰大肌與腹部血管鞘的間隙內(nèi)顯露目標(biāo)椎體與椎間盤，椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎旁肌等結(jié)構(gòu)得以最大限度保護(hù)，故手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕。（2）避開(kāi)原切口瘢痕采用斜外側(cè)入路，無(wú)須大范圍剝離椎旁肌，不但出血少、容易顯露術(shù)野，而且安全性好。（3）置入的椎間融合器體積較大，增加了植骨面積，有利于提升融合率、恢復(fù)椎間隙高度和間接減壓效果。（4）置入融合器時(shí)無(wú)須牽拉神經(jīng)根，利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究回顧性分析了近年來(lái)我院應(yīng)用OLIF技術(shù)治療的31例腰椎融合術(shù)后ASD患者的臨床資料，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間56～72 min，平均65.21 min。術(shù)中出血量30～46 mL，平均38.68 mL。術(shù)后3例患者出現(xiàn)一過(guò)性下肢疼痛加重，經(jīng)抗感染和脫水治療后緩解，未發(fā)生血管、神經(jīng)、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。住院時(shí)間5～9 d，平均6.12 d，均順利出院。術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分，以及IDH、IFH、IFA均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致［16］。充分表明OLIF治療腰椎融合術(shù)后ASD的安全性和良好近期效果。

綜上所述，采用OLIF治療腰椎融合術(shù)后ASD患者，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。本研究為回顧性分析，樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短。故結(jié)論仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪研究予以證實(shí)。