肖國澤，陳厚賞，敖小鳳

（陽江市人民醫(yī)院 心胸外科，廣東 陽江 529500）

0 引言

肺部孤立性結(jié)節(jié)主要是指肺實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生的直徑≤3.0cm的單發(fā)圓形/類圓形腫塊病灶，其中將結(jié)節(jié)直徑≤1.0cm稱為小結(jié)節(jié)，此類型結(jié)節(jié)通常不伴有肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大等病理變化，也無咳嗽、肺不張等癥狀，極易被醫(yī)師、患者忽視而漏診[1]。因此，積極探索一種準確率高、創(chuàng)傷少的周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷方案具有重要的意義。雖然近年隨著多層螺旋CT飛速發(fā)展，肺小結(jié)節(jié)的診斷準確率顯著升高，但部分患者仍有假陽性、假陰性的結(jié)果，導(dǎo)致誤診而錯過最佳診療時機。以往也有學(xué)者應(yīng)用開胸探查術(shù)明確肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但其對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，推廣受限[2]。電視胸腔鏡為新型的微創(chuàng)技術(shù)，當前已廣泛應(yīng)用于胸部疾病診療中，且有研究證實其在孤立性肺結(jié)節(jié)診療中可獲得良好的效果[3]?，F(xiàn)為進一步明確電視胸腔鏡在周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值，特進行對照試驗，具體過程如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月-2021年5月在陽江市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的60例周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標準：均符合《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》[4]的相關(guān)診斷標準，肺部CT顯示為孤立性肺小結(jié)節(jié)，患者自愿接受手術(shù)診療，且術(shù)后病理活檢結(jié)果明確，臨床資料齊全；排除標準：排除中央型肺結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)患者。根據(jù)其手術(shù)方案不同分為開胸組（n=30）和胸腔鏡組（n=30），開胸組中男17例，女13例；年齡41～68歲，平均（48.69±5.83）歲；結(jié)節(jié)位置：4例左上葉，9例左下葉，5例右上葉，4例右中葉，8例右下葉；結(jié)節(jié)最大直徑4～10mm，平均（7.69±2.10）mm。胸腔鏡組中男16例，女14例；年齡38～70歲，平均（48.10±6.17）歲；結(jié)節(jié)位置：2例左上葉，10例左下葉，5例右上葉，6例右中葉，7例右下葉；結(jié)節(jié)最大直徑5～10mm，平均（7.72±2.05）mm，兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 方法

兩組均進行手術(shù)診療，①術(shù)前檢查及準備：患者進行常規(guī)術(shù)前檢查及手術(shù)準備，排除手術(shù)禁忌證，必要時在CT引導(dǎo)下用膠水行肺結(jié)節(jié)穿刺定位；②麻醉和體位：經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，單肺通氣，健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肺完全塌陷。

胸腔鏡組在電視胸腔鏡下進行手術(shù)診療，具體內(nèi)容：患者取健側(cè)臥位，于腋中線第7肋間作5.0mm切口作為觀察孔，另取腋前線第3或第4肋間3.0cm切口作為操作孔。在觀察孔置入胸腔鏡，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的病變位置，或CT引導(dǎo)膠水定位的位置明確病灶位置，順次探查病變肺的肋面、膈面和縱膈面，定位后電鉤燒灼結(jié)節(jié)投影的肺表面進行標記。經(jīng)操作孔置入內(nèi)鏡切割吻合器，楔形切除周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)及周圍少許肺組織，放入標本袋自操作孔取出。標本即刻送檢病理室快速冰凍病理檢查。

開胸組行開胸手術(shù)診療，具體內(nèi)容：在胸部標準后外側(cè)作12～15cm縱向切口開胸，經(jīng)肋間途徑進入胸腔，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果、術(shù)中視診、觸診定位病灶，用直線型切割縫合器取少量病灶肺組織進行快速冰凍病理檢查。

兩組快速冰凍病理檢查結(jié)果顯示，良性病變患者常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，退出胸腔鏡器械，置管引流，縫合胸壁切口，術(shù)畢。惡性病變患者，如原位癌、非典型增生患者僅行肺楔形切除術(shù)或淋巴結(jié)采樣；微浸潤癌、腺癌患者則根據(jù)患者情況行肺葉或肺段切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，晚期肺癌則根據(jù)基因檢測報告行化療或靶向、免疫治療。

1.3 觀察指標

①對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流管留置時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況；②對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③以術(shù)后病理切片為標準，對比兩組術(shù)中快速冰凍病理檢查對病理分型的診斷準確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（均值±標準差）描述，兩組間對比行t檢驗；計數(shù)資料以百分比描述，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比

胸腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時間均明顯少于開胸組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，較對照組的13.33%明顯減少（χ2=4.286，P=0.038）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.3 兩組術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果對比

以術(shù)后病理切片檢出結(jié)果為標準，兩組術(shù)中快速冰凍病理檢查對病理分型的診斷符合率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.017，P=0.313）。見表3。

表3 兩組術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果對比

3 討論

周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)為胸外科中較為常見的且較難確診的疾病，近年隨著人們健康意識不斷增強以及影像學(xué)診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，本病檢出率越來越高。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，在臨床中約50%～70%孤立性肺小結(jié)節(jié)屬于良性病變，另35%～50%屬于惡性病變。有學(xué)者認為[6]，孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性判斷決定著治療方案的制定和患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。也有研究報道[7]，TNM臨床分期Ⅰ期的患者經(jīng)手術(shù)切除病灶后5年生存率≥65%，故早發(fā)現(xiàn)并準確的鑒別病灶的病理性質(zhì)，明確臨床分期，制定合理的治療方案，能夠有效的改善患者的預(yù)后。但不管是良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)均無特異性癥狀，有的僅表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，癥狀不典型，有的無癥狀，故單純依賴臨床癥狀體征難以診斷肺小結(jié)節(jié)。當前在臨床上，影像學(xué)檢查手段可以發(fā)現(xiàn)3mm以上的肺結(jié)節(jié)，但單純依靠影像學(xué)技術(shù)難以準確判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

針對周圍型、孤立性肺結(jié)節(jié)的治療，根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷，可考慮行胸腔鏡手術(shù)切除，明確病理，良性病變切除病灶即可，可以消除患者的心理負擔(dān)，惡性病變則根據(jù)其腫塊大小、病理分型、分期等決定是否需要進行肺段或肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)或者行腫瘤的綜合治療。以往臨床應(yīng)用開胸探查術(shù)對肺結(jié)節(jié)進行探查，但對于肺小結(jié)節(jié)，尤其是純磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，肉眼難以察看，觸診也不易觸及，不能準確地明確切除范圍，若為求診斷明確反復(fù)擠壓肺組織可引起惡性病變播散、轉(zhuǎn)移，故為了避免病灶殘留、癌細胞播散往往會實施肺葉切除術(shù)，對患者機體傷害較大，肺功能嚴重受損[8]。

電視胸腔鏡為近年胸外科常用的先進診療技術(shù)，目前已有大量研究證實[9-10]，電視胸腔鏡能夠有效切除孤立性肺結(jié)節(jié)，定性診斷價值與治療效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當。本研究將電視胸腔鏡應(yīng)用于孤立性肺小結(jié)節(jié)中，結(jié)果也顯示，胸腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開胸組，電視胸腔鏡術(shù)中冷凍病理檢查的診斷符合率與開胸組無明顯的差異，可準確鑒別出原位癌、微浸潤癌、腺癌、非典型增生、晚期肺癌病例，為治療方案制定提供可靠的依據(jù)，說明電視胸腔鏡可一次性完成周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)的診治，減少患者不必要的反復(fù)檢查，同時還可對良性病灶進行根治性切除，避免良性病變向惡變的可能，對于惡性病灶也能夠及時性根治性切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，最大程度改善患者預(yù)后，減少過度治療[11]。但需注意，電視胸腔鏡手術(shù)診療肺小結(jié)節(jié)的關(guān)鍵在于腫塊定位，本研究應(yīng)用CT定位法明確病灶的位置，指導(dǎo)外科醫(yī)師在胸腔鏡下精準切除肺結(jié)節(jié)，保證手術(shù)順利。

綜上所述，電視胸腔鏡手術(shù)治療周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)安全有效，并發(fā)癥少，且診斷準確率高，有良好的臨床推廣價值。