張多兵彭龍飛何可曹張軍王琦楊超于德新畢良寬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一[1]，膀胱根治性切除術(shù)步驟繁多、復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時間長，盆腔組織創(chuàng)面廣泛，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期或術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～60.4%[2]。該術(shù)式已由傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)[3，4]。傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)需要采用五孔法[5]，主刀需要與第一助手共同暴露、分離組織，對第一助手的術(shù)中配合意識和節(jié)奏把握要求非常嚴(yán)格，阻礙該術(shù)式的順利推廣與普及。三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)是在五孔法的基礎(chǔ)上，借鑒三孔法前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行技術(shù)上的改進(jìn)與創(chuàng)新，對手術(shù)操作的步驟和細(xì)節(jié)進(jìn)行合理的優(yōu)化設(shè)計。我院2018年10月～2019年8月采用三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)治療19例膀胱癌，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例。年齡54～89歲，平均68歲。BMI 17.4～28.7，平均23.5。均有肉眼血尿，初發(fā)12例，復(fù)發(fā)7例。5例有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)史1次，TURBt 2、3次各1例；膀胱部分切除術(shù)1例(TURBt 2次)。腫瘤數(shù)目<2個8例，>2個11例。腫瘤位置：膀胱頸2例，三角區(qū)3例，側(cè)壁13例，頂壁8例，前列腺部尿道1例，后壁5例。腫瘤直徑平均3.8 cm(2～6 cm)。術(shù)前膀胱灌注化療4例，均未行全身化療及放療。B超、CT、MRI及尿脫落細(xì)胞學(xué)膀胱鏡檢查明確診斷為膀胱惡性腫瘤。合并原發(fā)性高血壓6例，冠心病3例，2型糖尿病1例，腦梗死2例，前列腺增生(Ⅱ度及以上)4例，肺通氣功能障礙、腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石、脂肪肝、胸腔積液、宮頸囊腫、慢性支氣管炎、肝腎囊腫、肺結(jié)節(jié)、腎功能不全，雙側(cè)髂動脈瘤及心律失常各1例。手術(shù)史：1次手術(shù)史7例(分別為：冠脈支架置入術(shù)、頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)、右下肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、膀胱切開取石術(shù)和白內(nèi)障晶狀體置換術(shù))，2次手術(shù)史1例(膀胱切開取石術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù))，>3次手術(shù)史1例(膽囊切除術(shù)、疝修補術(shù)、鼻腫瘤切除術(shù)和4次心臟起搏器更換術(shù))。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①T2～4aN0～xM0浸潤性膀胱癌；②高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3(高級別)；③卡介苗(BCG)治療無效的Tis；④反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌；⑤TURBt和膀胱灌注無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)非肌層浸潤性尿路上皮癌；②有心腦血管、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病不能耐受手術(shù)和麻醉。

1.2 方法

按照標(biāo)準(zhǔn)化流程行原位回腸新膀胱術(shù)[5]。①注重采取ERAS理念模式[7，8]完善術(shù)前準(zhǔn)備。②采用改良三孔法：第1穿刺孔直徑10 mm，為觀察孔，位于臍正中以上2～3 cm處；第2穿刺孔直徑12 mm，位于右側(cè)腹直肌旁平臍位置；第3穿刺孔直徑5 mm，位于左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)上方約2 cm。主刀及助手站位同五孔法腹腔鏡手術(shù)[5]，見圖1。③依次顯露外側(cè)入路3個層面[9]。④游離膀胱側(cè)血管蒂及前列腺側(cè)血管蒂，這時左手需保持足夠張力暴露操作視野，對于過于肥胖患者可選擇將分離后的組織用固定的左側(cè)器械進(jìn)行有效阻擋，再從右側(cè)打開前列腺盆內(nèi)筋膜，可選擇行保留神經(jīng)的前列腺筋膜內(nèi)切除法[10]。⑤對于前列腺筋膜內(nèi)切除可選擇先縫合背靜脈復(fù)合體后使用鈦夾夾閉前列腺筋膜，待后期行尿道吻合時逐一去除鈦夾，既達(dá)到減少出血量的效果，同時減少盆腔內(nèi)組織夾過多致后期向新膀胱內(nèi)侵蝕，遠(yuǎn)期增加膀胱結(jié)石、新膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥沿右側(cè)前列腺側(cè)壁依次筋膜內(nèi)切除前列腺組織的3/4處，再自左側(cè)依次暴露前列腺部尿道，順逆結(jié)合切除膀胱、前列腺及附屬器官，充分發(fā)揮左手的視野暴露優(yōu)勢，女性患者可選擇保留生殖器官[10]。⑦采用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，達(dá)到淋巴清掃的五星級標(biāo)準(zhǔn)[9，11]：清掃范圍從髂總動脈分叉處至輸精管以上平面，女性患者到子宮圓韌帶平面，先經(jīng)髂外動脈外側(cè)清除動靜脈前面和外側(cè)的淋巴結(jié)，骨骼化髂外靜脈和閉孔神經(jīng)，由其內(nèi)側(cè)游離至內(nèi)側(cè)骨盆壁，由髂血管分叉處向下游離閉孔神經(jīng)，清除周圍淋巴結(jié)。⑧將盆壁腹膜用3-0倒刺線或Hem-o-lok夾恢復(fù)腸壁解剖位置及盆腔腹膜的延續(xù)性。此法可有效減少腸道功能恢復(fù)延遲和腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[12](圖2)。⑨尿流改道選擇不同方式。a.制作輸尿管抗返流乳頭[5]。b.原位膀胱可行開放[5]和全腹腔鏡下操作(圖3)：距離回盲部約35 cm處選擇系膜最低點用2-0倒刺線依次與尿道吻合，開一0.8 cm小孔，以尿道為中心各取約20 ml腸段并縱行剖開，沿新膀胱頸口，依次將剖開的腸壁與尿道口4～9點吻合，吻合新膀胱后壁(縱行剖開的腸壁系膜側(cè))，尿管置入新膀胱，依次吻合尿道9～3點，尿管氣囊10 ml固定，分別縱行切開遠(yuǎn)近端腸管約5 cm，3-0倒刺線吻合腸管兩端，關(guān)閉系膜，把做好外翻帶單 J管的輸尿管固定在腸管兩斷端末側(cè)，左側(cè)進(jìn)入Studer內(nèi)，右側(cè)位于膀胱前壁做插入式縫合。最后縫合新膀胱前壁。c.回腸膀胱術(shù)：距離回盲部約15 cm處取15～20 cm腸管，把處理好的輸尿管[5]分別自腸管兩側(cè)戳孔放入回腸，4-0可吸收線固定輸尿管與腸壁，最后吻合近端腸管，做荷包包埋，回納腹腔。d.輸尿管皮膚造口：把制作好乳頭的輸尿管，根據(jù)患者體型距輸尿管遠(yuǎn)端3～5 cm與腹壁肌層固定，縫合在腹壁。e.直腸膀胱術(shù)：采用乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)(MainzⅡ)[13]。

2 結(jié)果

尿流改道方式：12例回腸膀胱術(shù)(1例行子宮切除術(shù)，1例行左側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù))，1例雙側(cè)輸尿管皮膚造口，1例結(jié)腸膀胱術(shù)，5例原位新膀胱(3例全腹腔鏡下完成)。所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或增加穿刺通道。手術(shù)時間138～287 min，平均203.5 min；出血量50～200 ml，平均82.6 ml，術(shù)中所有患者均未輸血。均行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)5～35枚，平均14.4枚，淋巴結(jié)陽性率2.6%(7/274)。術(shù)后病理：2例鱗狀細(xì)胞癌，其余均為尿路上皮癌；3例T1N0G3，7例T2aN0(1例合并前列腺導(dǎo)管內(nèi)腺癌)，4例T2bN0，1例T2bN1，1例T3aN0，2例T4aN0，1例T4aN1；手術(shù)切緣陽性率為0。術(shù)后禁食水時間1～14 d,平均3.5 d。術(shù)后平均住院13.8(7～23 d)。術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥： Clavien-Dindo分級Ⅰ級8例(食欲減退1例，輕度腹瀉1例，便秘3例，夜間尿失禁3例)，Ⅱ級 2例。造口旁皮疹1例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。19例隨訪1～11個月，中位隨訪6個月，均健在，能生活自理，5例原位新膀胱日間均能良好控尿，結(jié)腸膀胱術(shù)后完全自主控尿，后續(xù)GC(順鉑+吉西他濱)方案化療2例(T4aN0和T4aN1各1例)，治療后均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個月局部復(fù)發(fā)1例(T4aN1)，化療后腫瘤無明顯進(jìn)展。

3 討論

3.1 三孔法的技術(shù)優(yōu)勢與不足

膀胱根治性切除術(shù)是治療膀胱肌層浸潤性尿路上皮癌、復(fù)發(fā)性高危非肌層浸潤性尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等非尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)經(jīng)過近幾十年來的發(fā)展，因切口創(chuàng)傷小、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥少、符合快速康復(fù)理念等優(yōu)點，已得到廣泛應(yīng)用。然而，傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)因需要助手協(xié)助下完成手術(shù)視野的暴露、游離等動作，需要助手對盆腔解剖、手術(shù)步驟及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣熟練掌握。三孔法技術(shù)充分利用左手取代第一助手，達(dá)到手術(shù)步驟和操作的統(tǒng)一，操作具有可重復(fù)性，手術(shù)步驟流程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，便于術(shù)者掌握與推廣。即使是相對肥胖、盆腔臟器空間狹小、暴露有困難的患者，也可以通過左手器械的阻擋作用將部分多余的組織分離，暴露更多的視野空間，操作安全有效。程序化的操作流程減少不必要的術(shù)中出血，在每次完成重要手術(shù)節(jié)點時均使用滅菌用水沖洗術(shù)野，確切止血和減少腫瘤種植，未發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重滲血而影響視野。對于初學(xué)者需加強對全膀胱手術(shù)步驟流程的熟練掌握，規(guī)劃手術(shù)重要節(jié)點，如膀胱切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃、腹膜重建、尿流改道等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全把控(包括滲血、空間暴露和后續(xù)手術(shù)步驟的提前準(zhǔn)備)。對于一些巨大膀胱腫瘤、盆腔狹窄、畸形及血管變異等盆腔異常情況致無法充分暴露盆腔間隙的膀胱癌患者，其療效和并發(fā)癥還有待更長期的大樣本資料的總結(jié)。

圖1 A.術(shù)前標(biāo)記三孔腹腔鏡手術(shù)中trocar的位置；B.術(shù)中trocar位置圖2 三孔腹腔鏡手術(shù) A.外側(cè)入路；B.暴露盆腔三層面；C.保留神經(jīng)的前列腺；D.3/4前列腺切除法；E.盆腔淋巴結(jié)清掃；F.盆腔腹膜重建 圖3 全腹腔鏡下原位新膀胱 A.制作輸尿管乳頭；B.盆腔腹膜重建；C.回腸系膜最低點與尿道吻合；D.新膀胱與尿道減張縫合；E.縱行剖開回腸；F.吻合重建新膀胱后壁；G.去除鈦夾；H.Studer新膀胱輸尿管吻合；I.新膀胱形態(tài)

3.2 并發(fā)癥的處理

圍手術(shù)期繼發(fā)性出血一直是造成膀胱根治性切除術(shù)手術(shù)難度增加和延長學(xué)習(xí)曲線的重要因素[14]。近年來，隨著內(nèi)鏡相關(guān)器械的快速更新發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,特別是大血管處理和組織分離能量設(shè)備的應(yīng)用、升級和創(chuàng)新，大大促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,如雙極電凝、超聲刀、大血管閉合器、電工作站等能量設(shè)備已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)不可或缺的器械。聯(lián)合使用超聲刀和雙極電凝等設(shè)備能夠有效地減少術(shù)中出血量。本組19例采用超聲刀和雙極電凝相結(jié)合的方式進(jìn)行組織分離和止血，尤其是對一些小的動靜脈出血，止血效果非常確切。外科血管縫合線的材料改進(jìn)也為血管損傷，尤其是大靜脈的損傷修補提供保障。另外，在手術(shù)步驟的整體設(shè)計中，首先把膀胱前列腺的供應(yīng)血管充分暴露并進(jìn)行早期結(jié)扎，從而有效控制術(shù)中出血量及大出血的概率。

3.3 淋巴結(jié)清掃的要求

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是膀胱根治性切除術(shù)重要的手術(shù)步驟，對于膀胱腫瘤準(zhǔn)確病理分期及術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)一步輔助治療有非常重要的意義[15，16]。目前，關(guān)于盆腔淋巴結(jié)清掃在膀胱癌的范圍仍有爭議[17]。所以在設(shè)計手術(shù)步驟方面中通常行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對腫瘤相對較晚分期或術(shù)前影像學(xué)資料提示有淋巴結(jié)腫大者需進(jìn)一步行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們通過首先切除膀胱再行淋巴清掃的步驟優(yōu)化，充分暴露盆腔的視野，大大降低盆腔淋巴結(jié)清掃的難度，達(dá)到淋巴結(jié)清掃的五星級標(biāo)準(zhǔn)[9]。

3.4 尿流改道

尿流改道是膀胱根治性切除術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響因素。目前，常用的尿流改道方式包括帶抗返流機制的輸尿管皮膚造口、回腸膀胱及原位新膀胱術(shù)3種[18]，結(jié)直腸新膀胱作為不能行原位新膀胱患者的補充。輸尿管皮膚造口術(shù)雖然手術(shù)過程相對簡單、手術(shù)時間短，但是術(shù)后輸尿管吻合口狹窄和感染發(fā)生的概率仍較高，因多需定期更換雙 J管引流，主要適用于年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，腫瘤分期較晚的患者?；啬c膀胱術(shù)使用較短的腸段，手術(shù)方式相對簡單，對腸道的影響較小，手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)快；另外，腸道內(nèi)的尿流存留時間較短，有效降低因尿液吸收而引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于回腸造瘺，患者需要終身定期更換造瘺裝置，回腸造口引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存狀況，如回腸造口攣縮、狹窄、脫垂、造口疝及繼發(fā)結(jié)石等[19]。因此，對于臨床分期較早，尿道及膀胱頸處未侵犯的膀胱腫瘤患者，可推薦的尿流改道方式是原位新膀胱術(shù)。該手術(shù)的設(shè)計使患者無需使用腹壁造口袋，能夠自主控制排尿，最大限度提高患者日常的社交活動能力和個人的生活質(zhì)量[20]。目前，全腹腔鏡下原位新膀胱，最大限度保持回腸的內(nèi)環(huán)境因素，有效減少體液的蒸發(fā)和外暴露，術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短，但該術(shù)式相對較復(fù)雜，結(jié)直腸膀胱術(shù)解決患者自主排尿，改善生活質(zhì)量，但有潛在逆行感染等風(fēng)險，4種術(shù)式在三孔腹腔鏡下均能順利完成，說明三孔法能完成多種尿流改道術(shù)式，操作具有可重復(fù)性，安全有效，特別是全腹腔鏡下尿流改道，通過優(yōu)化手術(shù)步驟，加快患者圍手術(shù)期康復(fù)，在減少并發(fā)癥等方面前景廣闊，符合ERAS理念。

綜上所述，膀胱根治性切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)步驟繁多，是泌尿外科最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除+尿流改道術(shù)充分利用術(shù)者左手的助手作用，使手術(shù)操作更加流暢，避免術(shù)中再增加手術(shù)切口和創(chuàng)傷，操作具有可重復(fù)性和安全性，腫瘤控制情況良好，在根治性全膀胱學(xué)習(xí)曲線的縮短方面提供了新的思路，利于該術(shù)式的應(yīng)用推廣。