阿扎提江·艾尼瓦爾 艾賽提·艾尼瓦爾別克 于文慶 克力木·阿不都熱依木

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，烏魯木齊 830001)

膽囊結(jié)石中10%～15%合并膽總管結(jié)石[1]，有癥狀膽囊結(jié)石中10%～20%有繼發(fā)膽總管結(jié)石，及時(shí)取出膽總管結(jié)石有助于避免并發(fā)癥[2]。膽總管結(jié)石可因自行掉落或醫(yī)源性取石而嵌頓于Oddi括約肌，此類Oddi括約肌結(jié)石較隱匿，膽道鏡檢查時(shí)若括約肌開口收縮，將完全隱匿在括約肌內(nèi)，容易漏診。膽總管下段嵌頓性結(jié)石在膽總管探查術(shù)中有時(shí)取石較困難，處理不當(dāng)可引起膽胰腸結(jié)合部位損傷，甚至造成大出血、膽漏、胰漏、腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上常用的碎石技術(shù)包括超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機(jī)械碎石等，均有其局限性[3]。我科2014年9月～2019年9月對11例膽總管下段嵌頓結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+U100激光碎石術(shù)，均獲成功，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡50～61(54.5±3.7)歲。均有不同程度上腹痛，黃疸10例。病程2～9(5.5±2.3)d。均行B超、CT平掃+增強(qiáng)、MRCP和超聲胃鏡，顯示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽囊壁3～9(5.1±2.0)mm，膽總管直徑8～14(11.1±1.9)mm，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石均為膽總管末端及Oddi括約肌內(nèi)結(jié)石，結(jié)石單發(fā)7例，多發(fā)4例，結(jié)石大小1.3～6.0(3.96±1.78)mm。直接膽紅素6.6～126.4(76.6±38.0) μmol/L(正常值0～8.55 μmol/L，1例正常)；總膽紅素86.7～185.6(117.7±32.3) μmol/L(正常值<21 μmol/L，均升高)；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶39.4～248.7(110.5±69.8)U/L(正常值7～45 U/L，3例正常)；堿性磷酸酶136.2～306.4(186.5±52.1)U/L(正常值45～125 U/L，均升高)；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51.35～76.80(51.68±22.5)U/L(正常值13～40 U/L，均升高)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.7～124.5(85.6±21.8)U/L(正常值7～45 U/L，均升高)。合并急性梗阻性化膿性膽管炎5例，膽源性胰腺炎7例。超重和肥胖6例，糖尿病4例，高血壓病2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡膽總管探查手術(shù)中膽總管末端結(jié)石其他取石方法無法取石時(shí)用U100激光碎石。

1.2 方法

術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)。全身麻醉，仰臥位。CO2氣腹壓力12～15 mm Hg，四孔法行LC。先解剖膽囊三角，分離出膽囊管后遠(yuǎn)端上鈦夾，確定近端膽囊管是否有膽囊管結(jié)石，用電鉤鉗和分離鉗解剖分離膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊，用標(biāo)本袋將膽囊取出。打開十二指腸韌帶，識別膽總管(穿刺抽出膽汁確認(rèn))并顯露，于膽總管前壁做0.5～1.2 cm縱行切口，切開膽總管前壁，切口長度以能通過最大結(jié)石或膽道鏡能進(jìn)入為宜。取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、膽汁生化。對較松脆膽總管結(jié)石，用網(wǎng)籃的金屬頭部或活檢鉗反復(fù)撞擊，使結(jié)石外周部分松動脫落，鉗夾結(jié)石，用網(wǎng)籃套出或取石鉗取出。如膽總管末端及Oddi括約肌內(nèi)結(jié)石較硬，用各種活檢鉗或網(wǎng)籃取石鉗無法張開及取出結(jié)石，球囊管無法通過結(jié)石遠(yuǎn)端，結(jié)石嵌頓牢固，用U100激光碎石(U100雙頻雙脈沖激光碎石機(jī)FRDDY Nd：YAG)。經(jīng)膽道鏡看到結(jié)石后，將U100光纖從膽道鏡的工作通道送入膽總管末端結(jié)石區(qū)，根據(jù)結(jié)石的大小、硬度調(diào)節(jié)U100激光的參數(shù)，初始脈沖頻率5～10 Hz，能量120 mJ，直視下將光纖末端抵近結(jié)石中央，采取間斷發(fā)射激光脈沖的方法粉碎結(jié)石。碎石過程中持續(xù)沖水保持視野清晰，光纖接觸結(jié)石中心開始擊碎結(jié)石，反復(fù)數(shù)次，以取石網(wǎng)將結(jié)石取凈。膽道鏡反復(fù)探查膽總管近端、遠(yuǎn)端，確定無出血、殘余結(jié)石，留置T管，3-0吸收線膽總管近端、遠(yuǎn)端間斷縫合各1～2針，針距1.5 mm，邊距1.5 mm。Winslow孔留置19號腹腔引流管1根從腋前線肋緣下切口引出，T管從鎖骨中線肋緣下切口引出。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間93～186 min，平均128 min。無出血、膽漏、胰漏、腸漏。術(shù)后2周膽道造影，膽汁引流通暢，無殘余結(jié)石，順利進(jìn)入十二指腸，夾閉T管，術(shù)后4～6周再次行膽道造影、彩超和肝功檢查，無殘余結(jié)石及其他異常，拔除T管。11例隨訪15～56個(gè)月，平均21.5月，術(shù)后每半年復(fù)查B超和肝功能，未見異常。

3 討論

繼發(fā)性膽總管結(jié)石是膽囊內(nèi)的結(jié)石通過擴(kuò)張的膽囊頸管進(jìn)入膽總管，國外文獻(xiàn)報(bào)道4%～15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[4,5]。該疾病好發(fā)于35～50歲人群，且有年輕化的趨勢[6]。膽總管下段(多為壺腹部)結(jié)石嵌頓造成膽道完全梗阻，常出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎，應(yīng)積極手術(shù)治療，如未能及時(shí)解除梗阻，病死率可達(dá)15%[7]。

U100激光是雙頻雙脈沖激光，由一束占總能量80%的紅外光(波長1064 nm)與一束占總能量20%的綠激光(波長532 nm)組成，脈沖時(shí)間1～2 μs。碎石時(shí)，結(jié)石先吸收其中的綠光，在結(jié)石表面形成均勻的等離子體氣泡，充分吸收紅外光的能量形成空化氣泡，并通過空化氣泡破裂產(chǎn)生機(jī)械沖擊波以擊碎結(jié)石。由于所產(chǎn)生的沖擊波峰值功率高，在很短的時(shí)間內(nèi)就能準(zhǔn)確高效地將結(jié)石擊碎，對組織損傷小，直觀，準(zhǔn)確，方便，療效確切。本組11例均用上述方法順利碎石取石，無并發(fā)癥發(fā)生。膽總管末端結(jié)石大且硬，嵌頓在十二指腸乳頭括約肌內(nèi)，取石鉗或活檢鉗無法夾住鉗碎，網(wǎng)籃亦無法通過結(jié)石，或被結(jié)石擠在一邊無法張開，難以套住結(jié)石，這時(shí)可采用膽道鏡下U100激光碎石后取石。膽總管下段嵌頓性結(jié)石取石困難、費(fèi)時(shí)，本組均用U100激光碎石，手術(shù)時(shí)間最長186 min。對于合并急性梗阻性化膿性膽管炎及Oddi括約肌內(nèi)結(jié)石，應(yīng)快速安全地解除梗阻，取出結(jié)石，通暢引流，聯(lián)合用U100更加重要，本組均一期取凈結(jié)石。我們認(rèn)為要注意以下方面：①嚴(yán)格按術(shù)前輔助檢查個(gè)體化治療，是否適合做LCBDE(是否黃疸，結(jié)石大小及來源，合并癥，膽總管壁情況等)；②熟練掌握膽道鏡和U100操作步驟及腔鏡下縫合技術(shù)；③切開膽總管時(shí)少用電刀，或電刀改為20 kHz左右；④U100激光光纖頭端應(yīng)超出膽道鏡1～1.5 cm，以避免損壞膽道鏡；⑤光纖頭不要直接接觸膽管壁，并保持向膽管內(nèi)沖水(我們用3000 ml生理鹽水連在膽道鏡上)，以免引起膽管損傷；⑥膽總管結(jié)石取完后，膽道鏡反復(fù)查看肝內(nèi)外膽管，確認(rèn)無殘留結(jié)石，無出血，無黏膜損傷等，膽總管遠(yuǎn)端乳頭功能正常；⑦用3-0可吸收線間斷縫合T管上下端。

綜上，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合U100治療膽總管末端嵌頓結(jié)石安全可行，符合快速康復(fù)的觀念。