王萬里 王 熙 樊文彬 綜述 楊向東 審校

(成都市第五人民醫(yī)院肛腸科，成都 611130)

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)開創(chuàng)了21世紀(jì)痔治療理念的新篇章。自意大利學(xué)者Longo[1]1998年首先報(bào)道通過吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜治療脫垂性痔以來，PPH技術(shù)已臨床應(yīng)用20年。PPH及在其基礎(chǔ)上發(fā)展的吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)在痔手術(shù)中發(fā)揮了積極的作用。但20年臨床實(shí)踐的結(jié)果并不盡如人意，也伴發(fā)諸多并發(fā)癥。本文就PPH臨床應(yīng)用20年的不足與存疑之處展開討論，為在手術(shù)效果和并發(fā)癥之間權(quán)衡利弊、規(guī)范運(yùn)用PPH技術(shù)更好地服務(wù)于臨床提供參考。

1 PPH的提出及發(fā)展

經(jīng)肛門吻合術(shù)1997年首先由Pescatori等[2]報(bào)道用于治療直腸黏膜內(nèi)脫垂和排便梗阻。1998年Longo[1]首先提出用環(huán)形吻合器切除部分直腸黏膜治療痔，2001年7月，包括Longo在內(nèi)的11位專家成立國際性工作小組[3]，將該術(shù)式命名為“吻合器痔固定術(shù)”(stapled haemorrhoidopexy)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組于2002年組織討論，暫命名為“吻合器痔上黏膜釘合術(shù)(PPH)”[4]，并于2005年修訂為“痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)”[5]。PPH技術(shù)在保留肛管區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)避免在神經(jīng)敏感的區(qū)域形成切口，理論上能較理想地解決痔術(shù)后的疼痛問題，且對(duì)肛門功能影響較小[6]，因此一經(jīng)問世便在臨床中廣泛運(yùn)用。1999年6月～2012年的13年間，中國已有超過3萬例PPH手術(shù)[7]。

2 PPH的臨床評(píng)價(jià)

多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和meta分析證實(shí)[8,9]，相比于傳統(tǒng)Ferguson痔切除術(shù)，PPH技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、肛墊保留完整等顯著優(yōu)勢(shì)，在治療重度脫垂性痔(Ⅲ、Ⅳ度痔)領(lǐng)域占有重要地位。2006年Ho等[10]的PPH(29例)與Ferguson痔切除術(shù)(21例)的RCT研究顯示：PPH組術(shù)后早期疼痛輕，且在出血、傷口分泌物和瘙癢等方面優(yōu)于Ferguson痔切除術(shù)組，但兩者在住院時(shí)間和主要并發(fā)癥方面無顯著差異。

近年關(guān)于PPH與傳統(tǒng)痔切除術(shù)的研究結(jié)果較多，但在復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等方面的研究結(jié)果并不完全盡如人意，PPH并未體現(xiàn)顯著優(yōu)勢(shì)。

2.1 復(fù)發(fā)率

Jayaraman等[11]2006年的meta分析中，7項(xiàng)研究537例中，PPH組269例中23例復(fù)發(fā)，常規(guī)手術(shù)組268例中只有4例復(fù)發(fā)(OR=3.85，95%CI：1.47～10.07，P=0.006)；5項(xiàng)研究417例隨訪1年及以上的患者中，PPH組痔復(fù)發(fā)比例更高(OR=3.60，95%CI：1.24～10.49，P=0.02)。Jayaraman等[12]的另一項(xiàng)包含12項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧分析顯示，PPH在疼痛、瘙癢和排糞急迫性方面并無明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)。姚禮慶等[7]也同意歐美觀點(diǎn)：PPH對(duì)肛門直腸嚴(yán)重脫垂者治療效果不佳，術(shù)后痔復(fù)發(fā)的比例較高。

Bellio等[13]對(duì)86例PPH隨訪10年并進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析。77例(90%)完成預(yù)期隨訪，中位隨訪時(shí)間119個(gè)月。痔核脫垂復(fù)發(fā)30例(39%)，其中8例需再次手術(shù)；10年隨訪滿意率僅為68%。結(jié)論為PPH復(fù)發(fā)率高，患者滿意率低，長期療效下降。

Sturiale等[14]電話隨訪2003年1月～2005年12月194例使用PPH03吻合器手術(shù)的患者以評(píng)估療效及復(fù)發(fā)率，隨訪時(shí)間(12.0±0.8)年。在完成問卷調(diào)查的171例中，40.9%(70例)自述脫垂復(fù)發(fā)，40.3%(69例)仍需藥物治療，9.3%(16例)因復(fù)發(fā)而再手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率。

Nisar等[15]的meta分析包括15項(xiàng)研究(1077例)，隨訪6～37個(gè)月，結(jié)果顯示PPH術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為5.7%，痔切除術(shù)為1%；長期復(fù)發(fā)率PPH為8.5%，遠(yuǎn)高于痔切除術(shù)的1.5%(OR=3.64，95%CI：1.40～9.47)。Lee等[16]對(duì)4項(xiàng)PPH與痔結(jié)扎術(shù)的RCT進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示2種技術(shù)的術(shù)后疼痛和出血無明顯差異，而術(shù)后2年脫垂復(fù)發(fā)率PPH明顯較高(OR=5.529，P=0.016)。

Sakr等[17]比較痔切扎術(shù)(34例)與PPH(34例)治療脫垂痔的療效。術(shù)后4周，PPH組殘余脫垂8例(23.5%)，切扎組殘余脫垂2例(5.9%)。術(shù)后18個(gè)月，PPH組的痔復(fù)發(fā)率也顯著高于切扎組(分別為11.8%和2.9%)。Schneider等[18]報(bào)道1999年5月～2003年12月PPH治療Ⅲ級(jí)痔257例，其中140例完成15年隨訪，47.3%的患者術(shù)后10年復(fù)發(fā)，15.2%需要再次手術(shù)。Du等[19]納入21項(xiàng)研究2799例患者涉及9種痔手術(shù)的回顧性研究顯示，與其他痔切除術(shù)相比，經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(transanal hemorrhoidal dearterialization，THD)和PPH的復(fù)發(fā)率最高。Senagore等[9]的多中心RCT研究顯示，與Ferguson痔切除術(shù)(79例)相比，PPH(77例)痔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，脫垂癥狀較多，再次手術(shù)的可能性更大。

綜上，PPH近期和遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率均較高，Jayaraman等[11]甚至認(rèn)為，如果預(yù)期結(jié)果是防止復(fù)發(fā)與痔脫垂，那么傳統(tǒng)的痔切除手術(shù)仍是痔手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

Pescatori等[20]回顧PPH手術(shù)10年結(jié)果，PPH除復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)手術(shù)外，并發(fā)癥亦然。當(dāng)然，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)適應(yīng)證的掌握、術(shù)者的手術(shù)技巧及吻合器是否規(guī)范使用等各方面因素關(guān)系密切。

2.2.1 常見并發(fā)癥 臨床報(bào)道PPH術(shù)后并發(fā)癥并不少見，Ng等[21]報(bào)道3711例PPH術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%，周春華等[22]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%(65/445)。Ⅳ度痔術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，療效較差；對(duì)Ⅱ、Ⅲ度痔，PPH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)[23]。如果嚴(yán)格把控適應(yīng)證及熟練操作，可降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。PPH既可能發(fā)生肛腸術(shù)后常見預(yù)期并發(fā)癥，包括疼痛、出血、尿潴留、狹窄、大便失禁等，同時(shí)又有吻合術(shù)特殊并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如直腸陰道瘺、肛門感覺功能障礙、慢性直腸痛等。

疼痛：Ng等[21]報(bào)道3711例PPH術(shù)后1.6%疼痛嚴(yán)重需要入院，朱軍等[24]報(bào)道PPH術(shù)后肛門會(huì)陰部持續(xù)性疼痛發(fā)生率為1.4%(30/2152)。Gravié等[25]納入7家醫(yī)院134例PPH與Milligan-Morgan(MM)技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，PPH組在排便時(shí)疼痛、24小時(shí)后嗎啡需求量及前3天的總鎮(zhèn)痛需求方面優(yōu)于MM組。Martinsons等[26]對(duì)168例常規(guī)痔切除術(shù)和142例PPH進(jìn)行SF-36問卷調(diào)查及生活質(zhì)量分析，結(jié)果顯示PPH術(shù)后非阿片類鎮(zhèn)痛藥用量與常規(guī)組相似，但阿片類藥物用量較多。該研究間接反映PPH組術(shù)后疼痛不適感可能較常規(guī)組明顯，考慮如下原因影響：①術(shù)中擴(kuò)肛引起肛管皮膚撕裂；②荷包縫合位置過低致吻合口靠近齒線；③加行外痔切除等術(shù)式。PPH術(shù)后再次手術(shù)最常見的原因?yàn)轭B固性肛門疼痛及術(shù)后大出血，大多數(shù)術(shù)后頑固性肛門疼痛責(zé)任在于殘留的吻合釘，解決的辦法為手術(shù)取出[27]。Sammarco等[28]對(duì)Ⅳ度痔行PPH與MM技術(shù)各80例，術(shù)后持續(xù)性疼痛MM組為2.5%，PPH組為5%(P<0.1)。綜上，“PPH術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)痔切除術(shù)輕”的結(jié)論仍值得商榷，術(shù)后疼痛程度與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)關(guān)系也較大。

出血：術(shù)后出血是PPH常見并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)[22,24]，PPH術(shù)后3 d以后可能發(fā)生遲發(fā)性大出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。陳巍峰等[29]報(bào)道395例PPH術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性大出血7例(出血量>500 ml)，發(fā)生率1.8%，予8字縫扎、內(nèi)鏡下電凝、硬化劑注射及止血夾止血。內(nèi)鏡止血具有術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、止血效果好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短甚至無須住院等優(yōu)勢(shì)，可作為PPH術(shù)后遲發(fā)性大出血的首選止血方法[29,30]。Festen等[31]對(duì)Ⅲ、Ⅳ度痔行PPH和經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(transanal haemorrhoidal dearterialisation,THD)進(jìn)行隨機(jī)比較，其中PPH組18例，THD組23例，PPH組12%發(fā)生術(shù)后急性出血需要入院處理，THD組僅為4%。綜上，PPH較其他術(shù)式在術(shù)后出血方面并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，并需警惕遲發(fā)性大出血可能。

尿潴留：尿潴留在PPH術(shù)后發(fā)生率差異較大(4.9%～16.7%[21,24])。麻醉方式為最大影響因素，也與術(shù)后臥床、肛門部疼痛刺激及合并前列腺肥大等因素有關(guān)，多數(shù)經(jīng)膀胱區(qū)熱敷后可緩解，部分患者需留置尿管1～2天。

肛門部感覺障礙：PPH術(shù)后肛門部感覺障礙發(fā)生率為2.8%左右[24]，表現(xiàn)為肛門墜脹感、排糞急迫感，考慮與術(shù)中過度擴(kuò)肛、荷包縫合過深、吻合口位置過低等有關(guān)，一般于術(shù)后2周恢復(fù)。

吻合口狹窄：國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.9%～5.8%[32,33]，大部分可通過定期擴(kuò)肛緩解，囑患者用小號(hào)一次性肛門鏡自行定期操作，可取得較好效果，狹窄程度較重者可腸鏡下行球囊擴(kuò)張緩解，保守治療無效者觀察3～6個(gè)月行狹窄環(huán)切開術(shù)。

直腸陰道瘺：直腸陰道瘺是PPH術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，主要考慮與術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)：①荷包縫合過深導(dǎo)致直腸全層切除；②閉合吻合器前，部分陰道后壁被牽拉到吻合器內(nèi)使陰道壁損傷；③吻合口感染。只有術(shù)者熟練掌握吻合器操作技術(shù)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，才能使PPH安全有效。

綜上，PPH既可能發(fā)生傳統(tǒng)肛腸手術(shù)后常見并發(fā)癥，也有發(fā)生吻合器相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如直腸陰道瘺、吻合口狹窄、慢性直腸痛等。

2.2.2 威脅生命的并發(fā)癥 2000年《柳葉刀》雜志發(fā)表了首例PPH危及生命的病例報(bào)告[34]：PPH術(shù)后盆腔膿毒癥行造口術(shù)。2002年，Ripetti等[35]報(bào)道1例PPH術(shù)后直腸穿孔、腹膜后及縱隔積氣。2004年，Nisar等[15]在meta分析中強(qiáng)調(diào)PPH可能發(fā)生“破壞性的潛在并發(fā)癥”，并推薦傳統(tǒng)痔切除術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)。美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)也于2005年提出類似警告[36]。McCloud等[37]的系統(tǒng)綜述顯示，2000～2003年間共有7例PPH術(shù)后出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重膿毒癥，1例死亡。這個(gè)數(shù)量相當(dāng)于40年間傳統(tǒng)痔切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的總和。2011年，Naldini等[38]報(bào)道意大利結(jié)直腸學(xué)會(huì)(Italian Unitary Society of Coloproctology,SIUCP)來自23個(gè)中心的27例PPH和STARR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，包括20例PPH，7例STARR，其中9例經(jīng)腹手術(shù)(結(jié)腸造口3例，回腸造口2例，Hartmann切除1例，前路切除1例)。Ravo等[39]2002年報(bào)道意大利12個(gè)結(jié)腸直腸中心的1107例PPH，發(fā)生1例危及生命的并發(fā)癥。

Manfredelli等[40]認(rèn)為PPH手術(shù)失敗可能與手術(shù)指征把控有誤或操作不當(dāng)有關(guān)，PPH應(yīng)該是治療伴黏膜脫垂的Ⅲ級(jí)痔的金標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生原因：傳統(tǒng)痔切除術(shù)只涉及肛管，而PPH涉及直腸遠(yuǎn)端，毗鄰陰道、前列腺和道格拉斯窩，施行“盲”切和縫合，有夾閉腸壁導(dǎo)致腹腔出血的可能[41,42]。直腸穿孔是PPH導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，有腹膜后膿毒癥[43]和Fournier壞疽[44]的病例報(bào)告。大多數(shù)PPH直腸穿孔需要開腹手術(shù)和造口，一期縫合的報(bào)道少見[45]。其他少見的并發(fā)癥有排便梗阻[46]、醫(yī)源性憩室及糞結(jié)殘留[47]、直腸閉鎖[48]等。

2.3 生活質(zhì)量

2007年Jayaraman等[12]認(rèn)為PPH在術(shù)后出血、瘙癢、糞污失禁、便急、皮贅、肛門狹窄、疼痛、脫垂、附加手術(shù)、痔復(fù)發(fā)、費(fèi)用等方面均高于傳統(tǒng)手術(shù)，生活質(zhì)量低于傳統(tǒng)手術(shù)。Aytac等[49]通過Cleveland全球生活質(zhì)量、大便失禁評(píng)分等比較217例PPH和Ferguson痔切除術(shù)的生活質(zhì)量，F(xiàn)erguson痔切除術(shù)組平均隨訪7.7年，PPH組平均隨訪6.3年，結(jié)果顯示PPH和Ferguson痔切除術(shù)在癥狀緩解、生活質(zhì)量、病人滿意度等各方面均相似。PPH在生活質(zhì)量上并未如理論假設(shè)那樣體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但在醫(yī)療費(fèi)用上卻明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)[50～52]。

3 PPH不良預(yù)后的原因分析及解決方案

3.1 不良預(yù)后的原因

PPH之所以出現(xiàn)并發(fā)癥和不良預(yù)后，在臨床療效及生活質(zhì)量方面不夠理想，考慮與以下因素有關(guān)：①手術(shù)適應(yīng)證的把控程度；②術(shù)者的技術(shù)熟練程度；③疾病與吻合器型號(hào)的匹配程度；④患者體質(zhì)的個(gè)體差異；⑤圍手術(shù)期管理流程的差異。

3.2 解決方案

解決方案：①嚴(yán)格把控適應(yīng)證，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。2005年我國PPH暫行規(guī)范[5]中適應(yīng)證相對(duì)較為寬泛：環(huán)形脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。PPH適用于外痔不明顯的脫垂型Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，或出血嚴(yán)重的Ⅱ度內(nèi)痔，應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，不可濫用。②術(shù)者熟練操作，能減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。具體包括加強(qiáng)PPH手術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范PPH手術(shù)操作流程，可考慮持證上崗、術(shù)者分級(jí)操作等。③熟練掌握所用吻合器的操作流程及手術(shù)要點(diǎn)，對(duì)不同型號(hào)吻合器的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證有客觀全面的評(píng)價(jià)。Lin等[53]對(duì)PPH和吻合器部分切除痔固定術(shù)進(jìn)行5年隨訪，結(jié)果顯示吻合器部分切除痔固定術(shù)并不遜色于PPH，且術(shù)后疼痛減輕，排糞急迫性降低，肛門失禁和直腸狹窄風(fēng)險(xiǎn)降低。因此，選擇何種吻合器及術(shù)式也是影響療效的關(guān)鍵。④全面仔細(xì)地查體及評(píng)估病情，按照個(gè)體化原則選擇適宜的手術(shù)方式，最大程度保障手術(shù)的安全性和有效性。⑤規(guī)范圍手術(shù)期管理流程，對(duì)并發(fā)癥要早發(fā)現(xiàn)，早診治，避免發(fā)生危及生命及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的情況。⑥加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)護(hù)理及人文關(guān)懷，必要時(shí)采用多學(xué)科綜合治療(MDT)模式。

對(duì)圍手術(shù)期患者主訴疼痛、墜脹等感覺異常應(yīng)引起重視。術(shù)后近期疼痛可能與術(shù)中暴力或不當(dāng)擴(kuò)肛引起肛裂或括約肌斷裂有關(guān)；或是術(shù)后肛內(nèi)吻合口填塞物引起的脹痛；或是術(shù)后大便干燥或腹瀉引起的傷口刺激疼痛；也可能是吻合口過低引起的移行上皮區(qū)域疼痛。長期疼痛主要為吻合釘脫落不全、局部炎性刺激導(dǎo)致，建議術(shù)后4周肛門指檢吻合口，如有吻合釘脫落不全可于肛門鏡下鉗夾取出。若墜脹明顯，指檢沒有殘留吻合釘，可直腸超聲檢查，切開取出吻合釘，此種情況較少見。同時(shí)，對(duì)反復(fù)主訴肛門部疼痛或感覺障礙者應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷，采取心理支持治療，必要時(shí)請(qǐng)心理科協(xié)助診治。若術(shù)前以肛門墜脹為主訴，應(yīng)考慮慎用PPH。

4 小結(jié)

PPH開創(chuàng)了21世紀(jì)痔治療理念的新篇章，具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、完整保留肛墊、節(jié)約成本效益等顯著優(yōu)勢(shì)。但在臨床運(yùn)用中出現(xiàn)一些亟待解決的問題，不乏對(duì)該微創(chuàng)技術(shù)的質(zhì)疑之聲。在選擇痔的手術(shù)方式時(shí)，要在適應(yīng)證、臨床療效和并發(fā)癥之間權(quán)衡利弊。以PPH為代表的經(jīng)肛吻合器在痔的手術(shù)發(fā)展史上留下了濃墨重彩的一筆，前路將會(huì)走向何方，且交給未來評(píng)價(jià)。