黃新凱 賴海標(biāo) 鐘 喨 黃智峰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院泌尿外科，中山 528400)

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改良，處理上尿路結(jié)石的術(shù)式越來越多，術(shù)式選擇是一個挑戰(zhàn)。孫氏鏡、超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-mini-PCNL，SMP)、碩通鏡碎石術(shù)均為我國首創(chuàng)的處理上尿路結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)[1～3]。我院2019年成為中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟珠江西岸防治中心，在眾多自主技術(shù)方面積累了一些經(jīng)驗，本文回顧性分析我科2019年1～9月3種術(shù)式治療120例上尿路結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，男63例，女57例。年齡16～88歲，(39.7±21.3)歲。腎絞痛56例，尿頻15例,尿急9例，尿痛5例，血尿24例，小便有砂石11例。B超、CT檢查證實結(jié)石。腎結(jié)石59例，輸尿管上段結(jié)石61例。結(jié)石大小1.0～2.0 cm，(1.35±0.62)cm。除外合并心肺等重大臟器疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神病史無法配合治療、嚴(yán)重糖尿病、泌尿系結(jié)構(gòu)畸形、膀胱過度活動癥、對所使用藥物過敏和妊娠哺乳期患者。術(shù)者根據(jù)患者手術(shù)意愿和手術(shù)熟練程度選擇術(shù)式，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管上段或腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，直徑1.0～2.0 cm；②無明顯感染指征；③尿液分析白細(xì)胞<5個/μl；④年齡2～85歲；⑤同意并能接受治療、觀察和各項檢查者。

1.2 方法

1.2.1 孫氏鏡組 全麻，一期碎石。術(shù)前不預(yù)置雙J管。取截石位，孫氏鏡[杭州好克光電儀器有限公司，輸尿管腎鏡SN-V型，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3220531號]直視下進入輸尿管，探查至輸尿管上段或腎盂位置，置入220 μm鈥激光光纖，再將硬性外鞘退出15 cm，鏡體末端上下可彎，上彎180°，下彎260°，探查結(jié)石，擊碎并粉末化，不使用套石籃。碎石完畢緩慢退出鏡體，邊退邊探查腎盂及輸尿管黏膜損傷情況。術(shù)后留置F5雙J管，不留置尿管。

1.2.2 SMP組 全麻，一期碎石。先取截石位，膀胱鏡直視下經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管逆行留置 F5輸尿管導(dǎo)管，再將患者改取俯臥位，彩超定位引導(dǎo)下，采用16G穿刺針對目標(biāo)腎盞穹隆部進行穿刺。如見尿液順利流出表明腎盞穿刺成功，留置斑馬導(dǎo)絲。將穿刺點延伸至約3 mm切口，沿導(dǎo)絲置入F13Y型外鞘，連接負(fù)壓吸引，置入超細(xì)腎鏡(杭州好克光電儀器有限公司，超細(xì)腎鏡YS261，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3220207號]探查結(jié)石，500 μm Ho: YAG激光(上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，SRM-H3B，批文號：滬食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20061481號)擊碎結(jié)石，負(fù)壓吸出。術(shù)后留置F5輸尿管導(dǎo)管引出體外與尿管相接。術(shù)后72 h復(fù)查CT，拔除尿管及輸尿管導(dǎo)管。

1.2.3 碩通鏡組 全麻，一期碎石。術(shù)前不預(yù)置雙J管。取截石位，將碩通組合鏡(江門市碩通醫(yī)療器械科技有限公司，組合式硬管鏡 PT-P，批文號：粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2220091號]F7.5/F11.5標(biāo)準(zhǔn)鏡和 F11.5/13.5硬性輸尿管通道鞘連接組合好，直視下探查至輸尿管上段或腎盂位置，將標(biāo)準(zhǔn)鏡退出，留置硬性外鞘。將負(fù)壓吸引器連接于硬性外鞘末端，在置入碎石鏡的同時將220 μm Ho：YAG鈥激光光纖[上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司, 批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3240216號]置入，擊碎結(jié)石，通過負(fù)壓吸引器吸出結(jié)石。碎石鏡退出，標(biāo)準(zhǔn)鏡置入，將硬性外鞘和標(biāo)準(zhǔn)鏡組合緩慢退出，邊退邊觀察腎盂及輸尿管黏膜受損情況。術(shù)后留置F5雙J管，不留置尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從鏡體進入體內(nèi)開始至鏡體最后退出體內(nèi)的時間)、一期碎石成功率(鏡體順利到達目標(biāo)盞，將結(jié)石擊碎至<3 mm為成功[4])、術(shù)中出血量(按術(shù)后血紅蛋白下降水平計算[5])、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：神志清，生命體征平穩(wěn)，生化、血常規(guī)、尿液分析指標(biāo)平穩(wěn))、疼痛視覺模擬評分(VAS[6]：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分：中疼痛；7～10分：重度疼痛)、住院費用(包括二期手術(shù)費用及術(shù)后2周后拔除雙J管費用)、手術(shù)并發(fā)癥[包括感染發(fā)熱(T>37.0 °C)、黏膜損傷(輸尿管鏡下見輸尿管黏膜穿孔、缺損、或套脫)[7]、尿漏(CT診斷尿液外滲至集合系統(tǒng)外)[8]、腎周血腫(CT示腎周新月形高密度影)[9]]、術(shù)后3個月結(jié)石清除率(復(fù)查CT，結(jié)石≥3 mm為結(jié)石殘留)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后6 h疼痛VAS評分，孫氏鏡組與碩通鏡組有明顯優(yōu)勢(P<0.05)；SMP組一期碎石成功率更有優(yōu)勢(P<0.05)；在住院費用方面，孫氏鏡組更有優(yōu)勢(P<0.05)。術(shù)后3個月結(jié)石清除率孫氏鏡組82.5%，SMP組97.5%，碩通鏡組92.5%，3組術(shù)后3個月結(jié)石清除率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

孫氏鏡組術(shù)后發(fā)熱患者明顯多于SMP組、碩通鏡組(P<0.05)；SMP組術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫7例，但與孫氏鏡組、碩通鏡組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。發(fā)熱13例通過抗感染處理，均恢復(fù)良好，無一病例出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。6例輸尿管黏膜損傷，通過置入雙J管，4周后均能自行修復(fù)，無需手術(shù)修補。12例腎周血腫厚度均≤2 cm，可自行吸收，未行動脈栓塞術(shù)。3組均未發(fā)生術(shù)后尿漏。

隨訪113例，失訪7例(孫氏鏡組失訪3例，碩通鏡組失訪4例，SMP 組無失訪)，總隨訪率94.2%。隨訪1～6個月，(3.9±1.6)月。孫氏鏡組2例拔管后，結(jié)石排出過程導(dǎo)致輸尿管梗阻，需再次行手術(shù)治療；碩通鏡組、SMP組6個月內(nèi)無再次手術(shù)病例。均無延遲出血、輸尿管狹窄、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生比較(n=40)

3 討論

尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見病[10]，廣東是全國尿石癥最高發(fā)地區(qū)，患病率高達11.63%[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，更微創(chuàng)、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、費用更低的術(shù)式一直泌尿外科醫(yī)師的追求。孫氏鏡、SMP、碩通鏡碎石術(shù)都是我國首創(chuàng)的碎石術(shù)式，近幾年在國內(nèi)陸續(xù)有中心開展，各有優(yōu)缺點[1～3]。對這些術(shù)式進行一個比較系統(tǒng)的對比，明確適應(yīng)范圍，避免并發(fā)癥很有必要。

孫氏鏡是我國孫穎浩院士團隊研制出的末段可彎輸尿管腎鏡，開創(chuàng)性地將末段可彎曲的硬鏡與具有伸縮性的外鞘結(jié)合在一起，使該鏡同時具備輸尿管硬鏡和軟鏡的功能，而且鏡體纖細(xì)、視野清楚、具有強大雙向彎曲能力及同軸轉(zhuǎn)向能力，是世界首款軟、硬一體的輸尿管腎鏡[12]。該手術(shù)采用軟硬兼施的方法，學(xué)習(xí)曲線短、操作簡單、安全、維修方便。

曾國華等[13]在國內(nèi)首次報道Micro-PCNL的使用體會，并逐步發(fā)展成Y型外鞘結(jié)合負(fù)壓吸引的超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。SMP屬于一種改良式的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)14]。2014版中國泌尿外科疾病診斷及治療指南推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是≥2 cm結(jié)石的首選術(shù)式[15]。但是傳統(tǒng) PCNL的取石通道主要有F16～F18微通道、F20～F22標(biāo)準(zhǔn)通道、F24～F26大通道。通道大小與出血等并發(fā)癥相關(guān)[16]。與傳統(tǒng)的PCNL相比，SMP通道僅為F10～F13，能明顯降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，適合處理≤2 cm結(jié)石，并且能精準(zhǔn)穿刺，結(jié)合負(fù)壓吸引等創(chuàng)新，術(shù)后不留置腎造瘺管及雙J管，真正開拓經(jīng)皮腎鏡無管化時代[17]。

碩通組合鏡碎石術(shù)最早由王樹聲等[18]報道，是將標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡組合后以硬鏡方式經(jīng)自然通道進入輸尿管，優(yōu)勢是自帶可控負(fù)壓吸引器，術(shù)者可通過控制負(fù)壓閥門來盡可能控制腎盂內(nèi)壓力并將結(jié)石粉末化后吸出，避免尿源性膿毒血癥發(fā)生及減少自主排石的過程。

本研究結(jié)果顯示3種術(shù)式各有特點。①在手術(shù)時間方面，因為孫氏鏡、碩通鏡經(jīng)自然通道原因，減少重新擺體位及腎穿刺的步驟，有明顯的優(yōu)勢，孫氏鏡組時間為(45.8±13.3)min，碩通鏡組(50.1±12.8)min，明顯短于SMP組(106.1±20.1)min(P<0.05)。②在一期碎石成功率方面，孫氏鏡組、碩通鏡組都是經(jīng)自然通道進入輸尿管，如果出現(xiàn)輸尿管狹窄的情況，將限制其一期成功率。孫氏鏡的鏡體寬度為F13，碩通鏡鏡體是F13.5，孫氏鏡組成功31例(成功率77.5%)，碩通鏡組成功30例(成功率75.0%)，明顯低于SMP組97.5%(P<0.05)，SMP組1例因出血暫停手術(shù)。③出血量方面，因SMP組是人工創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道，盡管已經(jīng)是超細(xì)通道，只有F13，但出血仍不可避免，比經(jīng)自然通道的孫氏鏡組和碩通鏡組出血明顯增多(P<0.05)。④術(shù)后住院時間，因SMP組未留置雙J管，為避免術(shù)后輸尿管水腫，輸尿管導(dǎo)管、尿管在術(shù)后72 h拔除[19]，孫氏鏡組、碩通鏡組無需留置尿管，所以SMP組住院時間最長，差異有顯著性(P<0.05)。SMP組有另外一個方面的優(yōu)勢，因為無需留置雙J管，拔除尿管時輸尿管導(dǎo)管一起拔除，所以免除再次返院拔除雙J管的過程。⑤疼痛程度SMP組明顯更高，因為留置尿管及人為創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道，切口的疼痛及引流管的刺激，增加不適，達到(4.1±1.7)分。⑥住院費用我們按本次住院費用、二期手術(shù)及拔除雙J管總費用來算。孫氏鏡組費用最低，即便是一期成功率沒有SMP組高，但是孫氏鏡沒有一次性外鞘的消耗，沒有彩超一次性穿刺架的消耗，沒有負(fù)壓吸引器的消耗，并且住院時間短；碩通鏡組費用也比孫氏鏡組明顯高，因為碩通鏡本身無具備軟鏡功能，如果結(jié)石回退至腎內(nèi)，需配合軟鏡一起使用，這個是一個高消耗費用，輸尿管軟鏡的使用壽命一般是50～60次，并且維修費用高昂[20]。所以在費用方面，孫氏鏡組優(yōu)勢明顯，為(1.1±0.4)萬元，明顯低于另外2組(1.8±1.3)、(1.6±0.5)萬元(P<0.05)。⑦孫氏鏡組主動排石，SMP組、碩通鏡組是術(shù)中負(fù)壓吸出，所以在結(jié)石清除率方面，孫氏鏡組低于其他2組，高小峰等[21]報道1個月后88.9%，考慮可能與結(jié)石位置選擇及術(shù)中結(jié)石粉碎程度相關(guān)。術(shù)后我們常規(guī)復(fù)查CT檢查結(jié)石清除率，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀定義為結(jié)石清除[22]。孫氏鏡組結(jié)石清除率82.5%，低于SMP組97.5%、碩通鏡組92.5%，但差異無顯著性(P>0.05)。⑧手術(shù)并發(fā)癥方面，孫氏鏡組發(fā)熱患者較多，可能與無術(shù)中結(jié)合負(fù)壓吸引有關(guān)，因為負(fù)壓吸引可以減輕腎盂壓力，減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生[23]。SMP組腎周血腫發(fā)生率較高，由于人為創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道，對腎組織有損傷，但是我們考慮SMP組腎周血腫可能合并有術(shù)中滲出液，因為經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌流會導(dǎo)致灌洗液外滲，但是血腫厚度均≤2 cm，可自行吸收，無需動脈栓塞術(shù)。

孫氏鏡組患者發(fā)熱明顯偏高，孫氏鏡手術(shù)時無連接負(fù)壓吸引，并且孫氏鏡鏡體設(shè)計回流出水孔較小，SN-V、SN-V1、SN-V2代孫氏鏡尚未有輸尿管軟鏡外鞘配套，無法增加灌洗液回流，導(dǎo)致手術(shù)時腎盂壓力偏高，腎盂壓力超過30 mm Hg時就會出現(xiàn)腎實質(zhì)返流，出現(xiàn)感染。術(shù)前有感染患者，建議提前2周置入雙J管引流，待感染控制良好，行二期手術(shù)。在黏膜損傷方面，3組差別不大，均有少數(shù)病例出現(xiàn)黏膜損傷，孫氏鏡、碩通鏡鏡體直徑是F14，對于輸尿管狹窄患者，不可勉強進鏡，建議提前置管，二期手術(shù)。SMP組腎周血腫明顯偏高，因為此術(shù)式非經(jīng)自然通道操作，腎實質(zhì)血運豐富，人為創(chuàng)建經(jīng)皮腎操作通道，易致腎實質(zhì)損傷，所以精準(zhǔn)穿刺尤為重要，必須從腎盞穹隆部穿刺，并且SMP通道較小，無法置入輸尿管鉗，如術(shù)中出血多，血塊凝固，將無法術(shù)中清除，導(dǎo)致視野不清，需更改其他通道經(jīng)皮腎鏡進行取石。

綜上，3種術(shù)式各有優(yōu)勢，在手術(shù)時間、住院費用、舒適度方面，孫氏鏡更有優(yōu)勢，但是容易出現(xiàn)發(fā)熱，如果患者術(shù)前感染嚴(yán)重，或者輸尿管狹窄，不建議選擇孫氏鏡。SMP碎石術(shù)更適合腎盞結(jié)石或輸尿管軟鏡難以到達的下盞結(jié)石，有更高的一期成功率及結(jié)石清除率，但是需配合較高級的超聲儀使用，達到精準(zhǔn)穿刺。碩通鏡更適合輸尿管上段或腎盂結(jié)石，與負(fù)壓吸引器聯(lián)合使用，有高結(jié)石清除率及舒適度，但是如果位置偏的腎盞結(jié)石或下盞結(jié)石，需配合軟鏡碎石。

本研究有局限性，一方面病例數(shù)較少；二是沒有統(tǒng)計分析結(jié)石分布位置，如腎盞結(jié)石位置，上盞或下盞結(jié)石，盞頸寬度，腎盞腹部長度等；三是隨訪時間不夠，未能分析遠(yuǎn)期并發(fā)癥及效果。希望下一步可以統(tǒng)計更加精細(xì)，得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。