劉賢華 張永臻 王平良 宋曉峰 遲明友

(濟寧醫(yī)學院附屬日照市人民醫(yī)院血管外科，日照 276826)

急性肺栓塞是危及生命的疾病?？鼓侵委熂毙苑嗡ㄈ幕A，但抗凝治療無法去除血栓阻塞，無法有效降低肺動脈壓力，單純抗凝治療病死率較高[1,2]，即使存活，也有10%～30%遺留肺動脈高壓、右室功能異常[3]。系統性靜脈溶栓可以減少肺動脈血栓，降低肺動脈壓力，效果優(yōu)于單純抗凝治療。近年來，腔內技術應用于急性肺栓塞的治療取得了較好效果[4]。本研究回顧性分析2018年7月～2020年9月我院68例急性肺栓塞資料，在抗凝治療的基礎上，聯合靜脈溶栓38例，聯合腔內治療30例，對比其近期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①近期出現胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀；②經CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)確診急性肺動脈主干或一級分支栓塞。

排除標準：①CTPA顯示為肺動脈二級以遠或末梢栓塞；②各種原因未接受抗凝治療；③存在禁忌或無法耐受靜脈溶栓或腔內治療；④拒絕接受系統性靜脈溶栓或腔內治療。

本組納入68例急性肺栓塞，男39例，女29例。年齡18～91歲，平均56.9歲。既往高血壓32例，冠心病28例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病14例，腦血管病12例。既往靜脈血栓史9例，近期外傷手術史9例，吸煙史32例。臨床表現胸悶49例，胸痛34例，呼吸困難31例，休克28例，心悸17例，暈厥15例。病程2h～8d，中位數3.8 d。均經CTPA確診急性肺栓塞。彩超檢查61例合并下肢深靜脈血栓形成。充分告知后，依患者經濟承受能力及主觀愿望選擇腔內治療或系統性靜脈溶栓。本組68例中接受系統靜脈溶栓38例，腔內治療30例，2組一般資料及就診時情況比較見表1，腔內組病程較長，合并休克者占比較高，心率較快，肺動脈壓較高，病情較重。

表1 2組一般資料及就診時情況比較

1.2 治療方法

均監(jiān)測血壓、心率、心電圖、氧飽和度(血氣分析)，給予臥床、吸氧及維持血液循環(huán)等支持治療，低分子肝素(100 IU/kg，12 h一次)抗凝治療。

靜脈溶栓組：經外周靜脈緩慢(1～2 min內)推注阿替普酶10 mg(德國勃林格殷格澣藥業(yè)，進口藥品注冊證號S20160054、S20160055)溶栓，隨后2 h內緩慢持續(xù)靜脈滴注阿替普酶90 mg，總劑量100 mg(體重不足65 kg者，總劑量不超過1.5 mg/kg體重)。

腔內治療組：①Seldinger技術穿刺無血栓側股靜脈，5F豬尾導管造影了解髂靜脈及下腔靜脈是否通暢，有無血栓；②對超聲提示合并下肢深靜脈血栓者植入下腔靜脈濾器(Aegisy，深圳先健科技公司)；③超滑導絲引導豬尾導管經右心房、右心室進入肺動脈主干，行肺動脈造影，明確肺栓塞部位、范圍及程度；④導絲把9F長鞘(Flexor，美國Cook公司)引入肺動脈，用8F Guiding導管反復抽吸取栓，不易取出的血栓用豬尾導管旋轉碎栓；⑤復查造影，如有血栓殘留，且無溶栓禁忌，則留置豬尾導管于肺動脈內，術后經留置導管持續(xù)泵入尿激酶(100萬U/24 h)溶栓，每24 h復查肺動脈造影，如造影顯示血栓消失、肺動脈各分支血流通暢，或血小板計數<5×109/L，或纖維蛋白原低于正常下限(2 g/L)，則停止溶栓治療，拔除導管、鞘管。

2組在上述治療期間監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度(血氣分析)變化，觀察結膜、皮膚、黏膜有無出血，監(jiān)測血紅蛋白、血小板計數、纖維蛋白原定量。病情穩(wěn)定(呼吸、血壓平穩(wěn)，無明顯胸悶、憋氣)3天以上可以出院。后續(xù)低分子肝素抗凝至少3個月。

1.3 近期療效判斷標準[4]

靜脈溶栓或腔內治療結束后評價：①癥狀完全緩解：不吸氧狀態(tài)下無胸悶、呼吸困難等癥狀；②癥狀部分緩解：不吸氧靜息狀態(tài)無胸悶、呼吸困難等癥狀，但活動后仍有胸悶癥狀；③癥狀未緩解：胸悶、呼吸困難等癥狀無好轉或加重；④死亡。癥狀完全緩解和部分緩解為有效。

1.4 統計學分析

2 結果

腔內治療組30例均順利完成手術，技術成功率100%。2組近期療效比較見表2。治療后7天，腔內治療組癥狀完全緩解25例(83.3%)，部分緩解5例(16.7%)，總有效率100%；靜脈溶栓組癥狀完全緩解20例(52.6%)，部分緩解13例(34.2%)，未緩解2例(5.3%)，死亡3例(7.9%)，有效率86.8%。腔內治療組出血并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(2/30)，僅發(fā)生皮膚穿刺點出血2例；靜脈溶栓組出血并發(fā)癥發(fā)生率18.4%(7/38)，其中皮膚黏膜出血6例，消化道出血1例。9例出血均保守治療成功，未輸血。腔內治療組有效率高，死亡率和出血發(fā)生率低，但差異無統計學意義(P>0.05)。腔內治療組住院時間短于靜脈溶栓組(P=0.000)。2組治療前后心率、氧飽和度、肺動脈壓變化見表3，治療后2組心率、肺動脈壓力均明顯下降，氧飽和度明顯上升(P<0.01)，腔內治療組更明顯(P<0.01)。

表2 2組近期療效比較

表3 2組治療前后心率、氧飽和度、肺動脈壓的變化

3 討論

急性肺栓塞中82%是血栓栓塞，其病理生理的核心是血栓阻塞導致的肺血流減少和肺動脈高壓。去除栓子、重新開放肺動脈是治療有效的關鍵。美國心臟病協會(AHA)和胸科醫(yī)師協會(CHEST)指南均推薦對于無溶栓禁忌的急性大面積肺栓塞給予積極的系統性靜脈溶栓治療，對于有溶栓禁忌或病情不穩(wěn)定的患者給予腔內治療[5,6]。

本研究回顧性分析我院近2年急性肺栓塞資料，對比靜脈溶栓和腔內治療的效果。2組一般情況、合并基礎疾病相近，但腔內治療組中發(fā)生休克的例數多，且心率、肺動脈壓高于靜脈溶栓組(表1)，說明腔內治療組中重癥病例較靜脈溶栓組多，其原因為，面對重癥病例，臨床醫(yī)師和家屬出于挽救生命的考慮更多選擇腔內治療。

急性肺栓塞的病死率較高。Dilektasli等[7]報道導管介入溶栓治療急性肺栓塞的住院死亡率為13.3%(2/15)，其中大面積肺栓塞為1/6，次大面積肺栓塞為1/9。Bloomer等[8]的meta分析包括16項研究860例導管介入溶栓治療急性肺栓塞，大面積肺栓塞住院死亡率為12.9%，次大面積肺栓塞為0.74%。Meyer等[9]的隨機、雙盲試驗比較替萘普酶加肝素與安慰劑加肝素治療血壓正常的中度風險肺栓塞，替萘普酶組506例中13例(2.6%)死亡或血流動力學失代償。美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians)指南[6]認為，針對急性次大面積肺栓塞，腔內治療右心室血流動力學改善更快，死亡率更低，住院時間短。本研究靜脈溶栓組死亡率僅7.9%(3/38)。腔內治療組在休克病例更多、心率更快、肺動脈壓更高的前提下，死亡率為0。因此，對于急性肺栓塞，應積極給予靜脈溶栓或腔內治療挽救生命，如果醫(yī)院技術條件允許、患者能夠接受，腔內治療是救治重癥肺栓塞的可選擇的有效方法。

本研究無論靜脈溶栓還是腔內治療均取得較好的療效，治療后心率、肺動脈壓均明顯下降，氧飽和度明顯上升，2組間比較，腔內治療組改善更明顯(表3)，腔內治療組住院時間也明顯短于靜脈溶栓組(表2)。值得注意的是，這一結果是在腔內組治療前病情重于靜脈組的前提下取得的。在癥狀緩解方面，腔內治療組83.3%完全緩解，16.7%部分緩解，總有效率為100%，高于靜脈溶栓組的86.8%，但差異無統計學意義(表2)。這可能與癥狀自我評價的主觀差異、病例數量相對較少有關。因此，對于急性肺栓塞，靜脈溶栓和腔內治療都有較好療效，腔內治療的效果更優(yōu)。

出血是救治急性肺栓塞最常見的并發(fā)癥。靜脈溶栓雖然可以有效溶解栓子，改善血流動力學參數，但往往需使用大量溶栓藥物，隨之而來出現各種出血并發(fā)癥。Meyer等[9]報道系統溶栓顱內出血率2.0%(10/506)，顱外大出血率6.3%(32/506)。Bloomer等[8]納入860例的meta分析顯示，腔內治療的總出血率僅為4.65%，顱內出血率為0.35%。本組靜脈溶栓組出血發(fā)生率為18.4%(7/38)，而腔內治療組僅為6.7%(2/30)，2組均無嚴重出血或顱內出血，均保守治療成功。腔內治療是包括抽吸取栓、導管機械取栓、碎栓以及經導管局部溶栓的綜合治療手段。抽吸取栓、機械取栓可以取出大部分血栓，有效降低血栓負荷；殘余的附壁血栓或細小分支內的血栓，可以通過導管局部溶栓。腔內治療所使用的溶栓藥物劑量低于系統溶栓，可能僅為系統溶栓的1/5[8]。因此，對于急性肺栓塞，使用低劑量溶栓藥物是安全的，不會增加嚴重出血并發(fā)癥或需要輸血的風險。腔內治療可進一步減少溶栓藥物劑量，從而降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，靜脈溶栓和腔內治療均是急性肺栓塞的有效治療手段，可以降低病死率，改善臨床癥狀，出血并發(fā)癥發(fā)生率不高，腔內治療更為有效和安全。但本研究為回顧性分析，存在一定的選擇偏倚，病例數也偏少，研究結果還需前瞻性隨機對照研究來驗證。本研究僅報道靜脈溶栓和腔內治療救治急性肺栓塞的近期效果，中遠期效果尚在隨訪中。