侯靜靜，蘇麗麗，黃曉光

（南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166）

2018 年，黨的十九大提出經(jīng)濟發(fā)展由“高速增長”轉向“高質量發(fā)展”階段，高質量發(fā)展成為社會經(jīng)濟以及其他領域發(fā)展的指向標。在“健康中國”建設背景下，衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展對社會整體發(fā)展非常重要，是民生高質量發(fā)展的重要內容，更是經(jīng)濟高質量發(fā)展的基礎[1]。為此，江蘇省衛(wèi)生健康委較早發(fā)布《關于推進衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展走在前列的工作方案》，對具體工作進行科學部署，并提出要加強對衛(wèi)生健康高質量發(fā)展具體工作的監(jiān)測考核，探索建立科學合理的評估機制，評估結果為各地各級衛(wèi)生健康部門“對標找差”提供參考。因此，探索構建科學可行的評價指標體系具有重要的現(xiàn)實意義。本課題在文獻研究和政策分析的基礎上，結合衛(wèi)生健康事業(yè)特點，構建衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展評價指標體系，運用層次分析法確定各指標權重，以期為衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展及其評價研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻研究法

通過南京醫(yī)科大學圖書館的CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普期刊、讀秀搜索、PubMed 等國內外權威數(shù)據(jù)庫檢索相關文獻資料，結合國家和省級政府及衛(wèi)生健康部門關于衛(wèi)生健康高質量發(fā)展的政策文件，掌握衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的內涵，分析衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的評價研究進展，結合江蘇省衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的目標與任務定位，初步構建評價指標體系框架。

1.2 德爾菲法

根據(jù)專業(yè)性和權威性的原則，本研究邀請從事衛(wèi)生健康政策、衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟學及其相關領域的專家學者組成專家組。這些專家在相關領域進行研究或工作達10 年以上，絕大部分具有副高級及以上職稱。構建初步的評價指標體系后，制定專家咨詢表進行第一輪專家咨詢。在對第一輪專家咨詢結構整理的基礎上，進行第二輪專家咨詢。

1.3 層次分析法

層次分析法（AHP）是美國運籌學家薩迪于20 世紀提出的一種通過比較排序的方法解決復雜決策問題的系統(tǒng)分析法。該方法的主要特點是通過由高到低的層級對方案進行兩兩比較打分，將專家主觀判斷結果轉化為矩陣模型，使得最終結果更加科學嚴謹[2]。本研究采用Saaty 設計的1-9 標度方法，用1-9 數(shù)字及其倒數(shù)作為評價指標體系兩兩指標相對重要性打分[2]，根據(jù)得分結果構造指標比較判斷矩陣A=(aij)n·n，再由構造出的判斷矩陣計算指標權重，具體計算參考相關文獻[3]。

1.4 統(tǒng)計分析法

利用 Excel 2010、SPSS 21.0 和Yaahp 10.1 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，包括：①各指標重要性、可操作性和敏感性得分算數(shù)平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)；②專家可靠性相關分析，主要指專家積極系數(shù)（問卷回收率）、專家權威程度（判斷依據(jù)和熟悉程度）、專家協(xié)調程度（肯德爾協(xié)調系數(shù)，Kendall's W）；③各指標權重及組合權重值。

2 結果

2.1 確定指標體系初步框架

本文基于文獻研究及專家訪談，確定衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展是以“滿足人民日益豐富的衛(wèi)生健康需求”為中心的發(fā)展，是實現(xiàn)衛(wèi)生健康全面、高效、協(xié)調、可持續(xù)的發(fā)展。具體表現(xiàn)為依靠體系完善、機制健全、資源配置優(yōu)化等供給側結構性優(yōu)化，實現(xiàn)衛(wèi)生健康服務高度可及；依靠科技創(chuàng)新和質量管理，實現(xiàn)衛(wèi)生健康服務高水平、高效率、高安全性；落實“以健康為中心”，實現(xiàn)人民高健康水平、健康素養(yǎng)，改善健康環(huán)境，人民滿意度高，獲得感強。

基于前期對衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的內涵探討，本研究認為美國學者Donabedian 的“結構-過程-結果”三維質量評價模型能夠較為清晰地反映衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的規(guī)律以及內部各要素之間的聯(lián)系，同時借鑒復旦大學郝模教授衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論中對衛(wèi)生健康事業(yè)結構、過程和結果維度內容的界定[4]，確定初步指標體系框架。

2.2 德爾菲法下構建評價指標體系

2.2.1 專家可靠性

專家基本情況。參與咨詢的15 名專家全部來自衛(wèi)生健康領域，具備扎實的專業(yè)理論知識和豐富的實踐經(jīng)驗，對衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的內涵和評價有較為深入的見解和權威性，見表1。

表1 專家基本情況

專家權威性，由專家的判斷依據(jù)和熟悉程度兩方面決定，本次咨詢專家熟悉程度系數(shù)為0.88，判斷依據(jù)為0.84，最終專家權威系數(shù)為0.86，結果見表2。

表2 專家權威程度

專家積極程度，指專家對研究的重視程度和參與度，一般用專家積極系數(shù)表示。第一輪發(fā)出16 份問卷，回收15 份，回收率93.75%，第二輪對第一輪參與咨詢的專家再次咨詢，回收15 份，回收率100%。取兩輪專家咨詢積極系數(shù)均值，得到專家咨詢積極系數(shù)為96.88%。

2.1.2 專家協(xié)調程度

專家意見的協(xié)調系數(shù)表示本輪咨詢中各專家對同一指標的意見或看法是否大致相同，一定程度上能夠反映咨詢結果的可信度。對兩輪專家咨詢重要性、可操作性和敏感性進行Kendall 一致性檢驗。結果顯示，兩輪專家咨詢以及權重打分具有一致性，見表3。

表3 專家兩輪咨詢結構一致性分析

2.2.3 指標的增刪和修改

根據(jù)第一輪專家咨詢結果對指標進行修改，規(guī)定當指標重要性、可操作性和敏感性得分均值＜8、變異系數(shù)≤25%時，刪除該指標；當?shù)梅志怠?，變異系數(shù)≤25%時，保留該指標，其余情況通過專題小組討論，結合專家咨詢意見，做適當調整。

根據(jù)第一輪專家咨詢結果，衛(wèi)生健康發(fā)展結構指標體系刪除1 個指標，修改4 個指標，增加5 個指標；衛(wèi)生健康發(fā)展過程體系中刪除2 個指標，增加13 個指標；衛(wèi)生健康發(fā)展結果體系中刪除3 個指標。第二輪專家咨詢后，衛(wèi)生健康發(fā)展結構方面刪除1 個指標。衛(wèi)生健康發(fā)展過程方面刪除3 個指標，修改2 個指標，衛(wèi)生健康發(fā)展結果方面無變化。經(jīng)過綜合分析篩選，最終建立3 個一級指標，11 個二級指標和44 個三級指標的衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展評價指標體系，見表4。

2.2.4 層次分析法確定指標權重

根據(jù)層次分析法的計算步驟，運用Saaty1-9 標度法設計指標權重判斷矩陣，具體包括3 個一級指標兩兩比較的判斷矩陣，3 個二級指標兩兩比較的矩陣和11 個三級指標兩兩比較的矩陣。對15 位專家共225 個判斷矩陣利用上文所述層次分析法計算權重，所有專家判斷矩陣邏輯一致性檢驗的CR 值介于0 ～0.099，均值為0.031，小于0.1，表明專家打分結果較為可靠。對專家判斷矩陣算得的單排序權重值Wi值進行Kendall 一致性檢驗，W=0.526，x2=449.87，P＜0.001。為了保持結果的全面和信息的完整，研究認為每位專家的打分對最終結果同等重要，因此計算各專家判斷矩陣權重打分結果的算數(shù)平均數(shù)作為指標的最終權重，其中二級、三級指標的組合權重值計算遵循概率乘法原理，通過具有隸屬關系的各層次指標權重值相乘獲得，見表4。

表4 衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展評價指標體系

3 討論

3.1 指標體系的科學性和合理性

對已有衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展評價文獻進行回顧，Donabedian 的“結構-過程-結果”3 個維度評價模型對衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展水平進行綜合評價，其認同性高，應用廣泛[5]。在該模型指導下將衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展質量分為3 個維度，即結構質量、過程質量和結果質量，3 個維度間的邏輯關系與衛(wèi)生健康實際發(fā)展規(guī)律較為一致，能較為清晰地反映高質量發(fā)展中存在的問題，且從發(fā)展全過程的角度對衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展進行評價，能較為客觀地反映實際健康事業(yè)發(fā)展水平。從構建思路和內容來看，指標體系能較好地反映衛(wèi)生健康高質量發(fā)展水平，參與本次研究的專家涵蓋高校、醫(yī)院和衛(wèi)生健康主管部門，其中從事實際管理活動3 名，科研工作12 名，一定程度上確保專家咨詢角度的多樣性。研究表明，專家積極系數(shù)不能低于0.5，＞0.7 為佳[6]。兩輪德爾菲法專家積極系數(shù)為0.96，表明專家對本研究參與關注度較高。一般認為專家權威系數(shù)大于0.7，咨詢結果可接受，大于0.8 則表示權威程度較高[7]。本研究專家對3 個一級指標的熟悉程度和判斷依據(jù)打分，最終權威系數(shù)均在0.8 以上，專家權威系數(shù)均數(shù)為0.86，表明參與咨詢專家權威性較高。專家咨詢協(xié)調程度方面，Kendall’sW范圍為0 ～1，越接近1，協(xié)調程度越高[8]。兩輪專家咨詢協(xié)調系數(shù)均保持較好水平，第二輪專家協(xié)調系數(shù)均大于0.2，較第一輪有所上升，表明專家意見趨于一致，結果可取。從研究方法和過程來看，指標構建結果可靠性和合理性較高。

3.2 指標體系的權重分析

經(jīng)層次分析法確定的指標權重值大小是指標對衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展影響程度的量化表現(xiàn)。從一級指標來看，衛(wèi)生健康發(fā)展結構、發(fā)展過程和發(fā)展結果權重差別不大，說明對于評價衛(wèi)生健康高質量發(fā)展，3 個維度都有相當?shù)囊饬x和作用。

3.2.1 衛(wèi)生健康發(fā)展結構指標

衛(wèi)生健康發(fā)展結構是指衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基礎要素，具體包括衛(wèi)生人力、物力、財力和信息化建設。從指標權重來看，衛(wèi)生健康結構指標權重為0.3419，僅次于衛(wèi)生健康發(fā)展結果指標，說明在評價地區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展水平中，衛(wèi)生健康資源配置水平是需要引起重視的基本指標。在發(fā)展結構指標中，健康人力資源（0.184）、財力資源指標（0.072）權重較高，提示實現(xiàn)衛(wèi)生健康高質量發(fā)展要重視人才資源儲備，加強對衛(wèi)生健康的投入，人才隊伍建設是關鍵。多個研究表明，充足的衛(wèi)生人力資源、合理的醫(yī)護人員隊伍結構是醫(yī)療衛(wèi)生高質量的重要保障[9-11]。此外，信息體系建設在發(fā)展結構指標中權重為0.045。《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等文件明確提出要加強健康信息化建設，助力衛(wèi)生健康高質量發(fā)展。提示信息化建設是促進衛(wèi)生健康高質量發(fā)展重要引擎，信息體系建設是反映區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展水平的重要指標。

3.2.2 衛(wèi)生健康發(fā)展過程指標

衛(wèi)生健康發(fā)展過程是衛(wèi)生健康服務提供利用和健康機制的運行。衛(wèi)生健康發(fā)展過程在一級指標中權重為0.3044。其中疾控與衛(wèi)生應急（0.096）和健康管理（0.078）權重較高，新時代“以健康為中心，預防為主，醫(yī)防并重”是我國衛(wèi)生健康事業(yè)新的發(fā)展方針，說明公共衛(wèi)生能力提升對于衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的重要性。特別是全球性新冠疫情背景下，反映公共衛(wèi)生防控應急能力的“突發(fā)事件規(guī)范處置率”（0.0255）、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警信息響應率”（0.0238）權重較高，成為區(qū)域衛(wèi)生健康發(fā)展水平的重要評價指標。另外，健康機制運行（0.075）占有較高權重，為解決“看病難、看病貴”問題，滿足人民日益增長的健康需要，推行分級診療、縣（區(qū)）醫(yī)聯(lián)體等制度是衛(wèi)生健康部門重點工作。其中“縣域內就診率”（0.0127）、“基層首診率”（0.0194）權重較高，提示強化縣域及基層醫(yī)療服務能力是地區(qū)衛(wèi)生健康高質量發(fā)展水平的重要內容。

3.2.3 衛(wèi)生健康發(fā)展結果指標

衛(wèi)生健康發(fā)展結果是指衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展對人民健康的實際改善程度。從指標權重來看，衛(wèi)生健康發(fā)展結果在一級指標中權重最高，為0.3482，說明在評價地區(qū)內衛(wèi)生健康高質量發(fā)展水平中，對人民健康的實際改善成為最主要的判斷依據(jù)，提示區(qū)域衛(wèi)生部門要以提升人民健康水平作為一切工作的重心，發(fā)展要注重“質”的提升，改變以往盲目追求大規(guī)模建設、高醫(yī)療服務量的“唯數(shù)字論、指標論”。在發(fā)展結果指標中，人民健康水平是首位，權重占比0.19。歸根到底，人民健康高水平是衛(wèi)生健康高質量發(fā)展的首要目標，這在權重測算上得以體現(xiàn)。其次，健康素養(yǎng)和環(huán)境指標權重也有0.096，表明在“健康中國”建設背景下，提高人民主動促進自身健康的能力是衛(wèi)生健康高質量發(fā)展的重要工作。此外，健康滿意度指標（0.063）在整個指標體系也占有較高權重，提示衛(wèi)生健康的高質量發(fā)展是增強人民獲得感的重要民生導向[12]。

3.2.4 指標體系的創(chuàng)新性

學術界對衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的研究處于起步階段，現(xiàn)有研究集中于宏觀層面發(fā)展方向的探討[13-15]，內涵與評價研究較少。對衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的已有評估研究多以醫(yī)療服務工作開展為中心，從醫(yī)療衛(wèi)生資源投入效率、效益等方面為切入點構建評價體系，評價地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平。但新時代下健康工作方針的調整、人民健康需求的變化，以治病醫(yī)療為主的評價難以適應新時代衛(wèi)生健康高質量發(fā)展的實際需要。本研究借鑒經(jīng)典理論框架，從發(fā)展結構建設和服務過程提供的供方角度，兼顧健康發(fā)展結果的需方角度，指標選取充分體現(xiàn)“以健康為中心，預防為主，醫(yī)防并重”的健康發(fā)展方針，使內容更能反映高質量發(fā)展背景下的衛(wèi)生健康事業(yè)水平，是對促進衛(wèi)生健康高質量發(fā)展的有益探索，具有一定的創(chuàng)新性。

3.2.5 指標體系的應用與完善

衛(wèi)生健康高質量發(fā)展的內涵豐富，且學術界對衛(wèi)生健康領域高質量發(fā)展的內涵界定尚未統(tǒng)一，其研究的側重點也不盡相同，對指標設計帶來一定的困難。此外，國內對于衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的研究處于起步階段，可供借鑒的成果和方法較少，同時專家咨詢必然存在判斷受主觀限制的問題，因此本文關于評價指標體系的研究只是一個初步的開始。下階段將開展實證研究，進一步對指標含義、計算和指標填寫做詳細說明，運用本指標體系評價樣本地區(qū)的衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展水平，在實際使用過程中驗證指標體系的科學性、合理性和可操作性，評估指標體系的信效度，修正敏感性較差、數(shù)據(jù)較難獲取的指標，進一步完善衛(wèi)生健康高質量發(fā)展評價指標體系。