黃慧媛，陳 怡，張興漢，褚淑貞

（中國藥科大學，江蘇 南京 211198）

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為滿足群眾多層次醫(yī)療服務需求，國務院于2010 年發(fā)布了《關(guān)于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2010〕13 號），鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等醫(yī)療機構(gòu)。從2010 年至今，相關(guān)政策陸續(xù)出臺，從稅收、準入、醫(yī)師執(zhí)業(yè)等多個方面放寬和簡化措施，為社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)提供了政策支持。

在政策的引導下，目前民營醫(yī)院建設和發(fā)展已初具規(guī)模，根據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2015 年我國民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)超過公立醫(yī)院，2018 年我國民營醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院數(shù)量的63.5%。由于民營醫(yī)療機構(gòu)的市場化程度高，政府希望其能夠在我國醫(yī)療服務市場中發(fā)揮“鲇魚效應”，激活市場競爭，推動醫(yī)療服務市場提高效率和質(zhì)量[1]。然而，醫(yī)院市場競爭的實際影響效果仍備受爭議，通過國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，不同國家和地區(qū)在不同階段對于醫(yī)療服務市場競爭效果的結(jié)論并不相同。因此，在現(xiàn)階段政府鼓勵、支持社會辦醫(yī)的背景下，深入研究民營醫(yī)院參與醫(yī)院市場競爭所帶來的影響，對于探尋如何引導社會辦醫(yī)，將具有重要的理論和實踐意義。

1 問題提出

在現(xiàn)有的研究中，學者們通常使用醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量衡量醫(yī)療服務市場競爭效果。國外對醫(yī)療服務市場競爭效果的研究開始較早。Hersch[2]通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，市場集中度的增加導致更高的醫(yī)療費用。Propper 等[3]證實競爭程度與醫(yī)療質(zhì)量指標之間的關(guān)系是負面的。國內(nèi)王箐[4]認為營利性醫(yī)院參與醫(yī)療服務市場競爭有利于降低醫(yī)療費用。蔣建華[5]以廣東省的醫(yī)療服務市場作為研究對象，實證分析發(fā)現(xiàn)激烈的競爭提高了公立醫(yī)院的人均門診費用，降低了公立醫(yī)院的人均住院費。李歡[6]發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院的沖擊能顯著降低公立醫(yī)院門急診室死亡率。

可見，不同學者對于醫(yī)療服務市場競爭效果的研究沒有得出一致的結(jié)論，隨著政策環(huán)境和市場環(huán)境的變化，競爭效果也有所改變。因此，本文將通過實證方法探討我國民營醫(yī)院參與醫(yī)院市場競爭引發(fā)的競爭效果，具體分析其對醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的影響，并且針對不同主體提出合理化建議。

2 實證模型構(gòu)建與變量說明

2.1 實證模型構(gòu)建

我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策通常以省級行政區(qū)為單位實施，因此本文以我國31 個省級行政區(qū)（不含香港、澳門和臺灣）為醫(yī)療服務市場單位，選取2014-2018年的相關(guān)數(shù)據(jù)形成面板數(shù)據(jù)，研究全國的醫(yī)療服務市場競爭效應。本文實證模型如下：

其中，i 表示地區(qū)，即省級行政區(qū)；t 表示年份。ln(E)是醫(yī)療費用指標，ln(Q)是醫(yī)療質(zhì)量指標，Cit表示關(guān)鍵解釋變量即市場集中度，Xit表示其他控制變量。當選擇固定效應模型時，υi和λi表示各省份不隨時間變化的量，當隨機效應模型時則沒有該項。εit和μit是殘差。

2.2 變量說明

2.2.1 被解釋變量

本文采用醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量來反映醫(yī)院市場的競爭效果。考慮到醫(yī)院提供的服務具有多重性，本文采用住院和門診兩類指標來描述費用效應和質(zhì)量效應。

在費用效應方面，本文采用人均門診費用和人均住院費用。為了消除不同年份間的價格差異，根據(jù)醫(yī)療服務類居民消費價格指數(shù)，將各年費用調(diào)整至2014 年，并且取對數(shù)來減少異方差的可能性。

在質(zhì)量效應方面，國外學者通常采用某一特定地區(qū)、特定醫(yī)院的某一病種的指標，但是國內(nèi)的數(shù)據(jù)較難獲得。因此，國內(nèi)學者常使用治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、危重病人搶救成功率、門診與出院診斷符合率等指標[7,8]。本文綜合考慮了門診、住院維度，以及數(shù)據(jù)的可及性，最終選擇觀察室病死率和住院病死率分別衡量我國門診和住院市場的服務質(zhì)量。

2.2.2 解釋變量

本文的解釋變量為民營醫(yī)院參與市場競爭所帶來的競爭程度?？紤]到公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的規(guī)模差異較大，醫(yī)院數(shù)量難以反映實際競爭程度[9]，因此，通過市場集中度來反映醫(yī)院市場的競爭程度。

在具體指標的選擇上，赫希曼指數(shù)（HHI 指數(shù)）是常見的反映市場集中度的指標，并且被廣泛應用于醫(yī)療服務市場[10]。文中分別通過民營醫(yī)院和公立醫(yī)院的門診和住院人次數(shù)，計算門診和住院市場的赫希曼指數(shù)（公立醫(yī)院和民營醫(yī)院門診人次或住院人次市場份額的平方和）。一般而言，赫希曼指數(shù)高，則市場的集中程度高，市場競爭程度低；相應的，赫希曼指數(shù)低，則市場的集中程度低，市場競爭程度高。

2.2.3 控制變量

根據(jù)上述實證模型，本文的控制變量分別為人口老齡化程度、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、人均可支配收入、醫(yī)生行為和三級醫(yī)院的比重。

①人口老齡化程度。陳延等[11]總結(jié)了對醫(yī)療市場費用及質(zhì)量的影響因素，包括年齡、費用報銷比例、經(jīng)濟收入等。一般而言，由于老年人的健康狀況較差，慢性病等疾病的患病率較高，因此，社會的老齡化程度越高，醫(yī)療費用也會越高。本文人口老齡化程度用65 歲以上的人口比例表示。

②城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率。隨著時間的推移，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率逐年上升，對我國醫(yī)療服務產(chǎn)生大范圍的影響，因此文中將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率作為影響因素進行分析。

③人均可支配收入。經(jīng)濟收入直接影響患者的消費水平，從而影響醫(yī)療服務的費用和質(zhì)量。本文采用國家統(tǒng)計局2014-2018 年人均可支配收入的數(shù)據(jù)。同時，為了消除不同年份間的價格差異，根據(jù)各省居民消費價格指數(shù)，將各年收入調(diào)整至2014 年，并取對數(shù)納入回歸模型。

④醫(yī)生行為。Baker 等[12]在研究兒科醫(yī)療的影響因素時，提出醫(yī)生在醫(yī)療服務行為中具有實際決策作用，醫(yī)生行為會對醫(yī)療市場的費用和質(zhì)量產(chǎn)生影響。本文采用醫(yī)師日均擔負診療人次和醫(yī)師日均擔負住院床日，分別作為我國醫(yī)院門診市場和住院市場的影響因素納入模型。

⑤三級醫(yī)院的比重。詹國輝等[13]在研究人口老齡化與醫(yī)療費用的關(guān)聯(lián)時，選取人口撫養(yǎng)比、人均GDP、三級醫(yī)院比重等作為控制變量。根據(jù)國家和各省的要求，三級醫(yī)院的收費標準更高，且對認證的硬件設備和服務質(zhì)量的要求更嚴格。因此三級醫(yī)院的比重是醫(yī)療市場的費用和質(zhì)量的影響因素，應當納入模型。數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2015-2019年）以及國家統(tǒng)計局網(wǎng)站。

3 實證結(jié)果及分析

經(jīng)過Hausman 檢驗，以ln 觀察室病死率為被解釋變量的模型，本文采用隨機效應模型(RE)進行計量分析，其余模型均采用固定效應模型(FE)來進行計量分析。

3.1 描述性統(tǒng)計

2014-2018 年，我國醫(yī)院門診市場和住院市場的赫希曼指數(shù)逐年減小，提示隨著民營醫(yī)院的進入和持續(xù)發(fā)展，我國醫(yī)療服務市場的集中度降低，即醫(yī)院門診和住院市場的競爭程度正在不斷提高。

表1 相關(guān)變量描述性統(tǒng)計

3.2 醫(yī)院市場競爭費用效應

市場集中度對門診費用的影響系數(shù)為負值且在5%的水平上差異有統(tǒng)計學意義，對住院費用的影響系數(shù)為負值但差異無統(tǒng)計學意義，提示市場集中度的降低（即醫(yī)院市場競爭程度的提高）會導致我國醫(yī)療費用的提高。

此外還發(fā)現(xiàn)，65 歲以上人口比重對門診和住院費用的影響均顯著為負，提示老年人口的增加有利于降低醫(yī)療服務費用；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率對門診費用的影響顯著為負，對住院費用的影響系數(shù)雖為負但差異無統(tǒng)計學意義，提示城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度在降低門診費用中發(fā)揮了積極作用；三級醫(yī)院比重對門診費用和住院費用的影響均顯著為正，提示三級醫(yī)院比重越大，醫(yī)療費用越高；人均可支配收入對門診費用的影響為正，對住院費用的影響系數(shù)雖為正但差異無統(tǒng)計學意義，提示隨著人們經(jīng)濟收入的提高，醫(yī)療費用也會提高；醫(yī)師日均擔負診療人次對門診費用的影響顯著為負，而醫(yī)師日均擔負住院床日對住院費用的影響系數(shù)雖為負但差異無統(tǒng)計學意義，提示醫(yī)生工作效率的提高有利于降低醫(yī)療費用，見表2。

表2 醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量回歸結(jié)果

3.3 醫(yī)院市場競爭質(zhì)量效應

由表2 可以看出，市場集中度對觀察室病死率的影響系數(shù)在10%的水平上顯著為正，對住院病死率的影響系數(shù)在5%水平上顯著，提示隨著市場集中度的降低（即醫(yī)院市場競爭程度的提高），觀察室病死率和住院病死率顯著降低，從而提高了醫(yī)療質(zhì)量。

此外還發(fā)現(xiàn)，人均可支配收入對觀察室病死率和住院病死率的影響均顯著為正，提示人均可支配收入的增加提高了觀察室病死率和住院病死率，導致醫(yī)療質(zhì)量的下降；醫(yī)師日均擔負診療人次對門診費用的影響雖為負但不顯著，而醫(yī)師日均擔負住院床日對住院費用的影響系數(shù)顯著為負，提示醫(yī)生工作效率的提高有利于降低觀察室病死率和住院病死率，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。而65 歲以上人口比重、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率、三級醫(yī)院比重的影響系數(shù)均不顯著。

4 討論

4.1 醫(yī)院市場競爭的加劇顯著提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，并且增加醫(yī)療服務費用

該研究結(jié)果與已有的大多數(shù)相關(guān)研究相比，在競爭質(zhì)量效應上較為一致[14-16]，在競爭費用效應上得出的結(jié)論相反[4，17]?？紤]到研究的時效性，可能是因為自2014 年以來政府出臺一系列政策措施后，放開了對非公醫(yī)療服務的價格限制，由市場調(diào)節(jié)自主定價。在這種政策環(huán)境下，產(chǎn)生了提高醫(yī)療費用的空間和可能性。

4.2 我國醫(yī)院市場的競爭主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務質(zhì)量的競爭，而非價格競爭

該結(jié)果與美國醫(yī)療服務市場的相關(guān)研究結(jié)果相似，如Dranove 和Simon[10]認為當醫(yī)療服務市場是由消費者而非醫(yī)保公司主導時，病患的選擇自由會導致醫(yī)院采取非價格競爭。一方面，患者更看重醫(yī)療質(zhì)量而非醫(yī)療費用，因此，醫(yī)療機構(gòu)更應注重通過提高醫(yī)療質(zhì)量來吸引患者；另一方面，隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的放開，醫(yī)療機構(gòu)的競爭在一定程度上體現(xiàn)為醫(yī)生資源的競爭，為了招聘和培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生資源，醫(yī)院會相應的提高醫(yī)療服務價格，從而導致整體醫(yī)療費用的上升。

4.3 醫(yī)院市場競爭程度對門診市場的影響要大于住院市場

究其原因，門診所處理的疾病癥狀較輕，與具有診療難度大、治療時間長等特點的住院治療服務相比，門診治療服務的市場化程度更高。另外，醫(yī)院市場競爭程度對醫(yī)療質(zhì)量的影響要大于醫(yī)療費用。雖然醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量都受到競爭程度的正向影響，但是醫(yī)療費用提高的程度要大大低于醫(yī)療質(zhì)量的提升。盡管我國非公醫(yī)療的費用不采取政府定價，但是民營醫(yī)院的收費情況仍然受到相關(guān)政府部門的嚴格監(jiān)控，因此，醫(yī)療費用的增加受到限制。

5 對策建議

針對以上情況，政府應當繼續(xù)鼓勵社會資本辦醫(yī)，并堅持目前的政策導向，積極出臺和落實相關(guān)措施，切實消除民營醫(yī)院發(fā)展過程中的制度性障礙，鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)。同時，應當完善非公醫(yī)療服務監(jiān)管機制。由于我國醫(yī)療服務競爭程度的增加會提高醫(yī)療服務價格，因此需要加強對醫(yī)療服務市場價格的監(jiān)控，謹防造成醫(yī)療服務市場的“醫(yī)武競爭”效應，導致醫(yī)療資源浪費和社會福利降低。此外，為了保證社會資本辦醫(yī)的社會公信力，政府應當重視和檢查醫(yī)療服務市場的違法亂紀現(xiàn)象，加大檢查和處罰力度，維護良性的競爭環(huán)境。為促進我國民營醫(yī)院發(fā)展，筆者提出以下建議：

第一，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高服務價值。由實證結(jié)果可知，目前我國醫(yī)療服務市場的競爭主要體現(xiàn)在以醫(yī)療質(zhì)量為主的非價格競爭，因此醫(yī)院市場參與者的核心競爭力體現(xiàn)在切實的療效上。為此，民營醫(yī)院需要向價值導向型醫(yī)院轉(zhuǎn)型，組建具有專業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)護人才團隊，通過療效和患者滿意度來打造良好的品牌聲譽，從而吸引更多的患者。

第二，積極探索商業(yè)保險合作制度。民營醫(yī)院可以與商業(yè)保險公司展開新型產(chǎn)品或服務的嘗試。對于一些定位于高收入人群的民營醫(yī)院可以與商業(yè)醫(yī)療保險合作，例如和睦家婦兒醫(yī)院接受國內(nèi)外一系列商業(yè)保險的報銷計劃。對于在成功率上存在較大風險的醫(yī)療項目也可以與商業(yè)醫(yī)療保險合作，例如錦江婦幼生殖中心聯(lián)合泰康保險推出了包含3 次胚胎移植的商業(yè)保險。

第三，與公立醫(yī)院等展開多元化合作。為了突破資源、經(jīng)驗等條件的限制，民營醫(yī)院可以選擇與公立醫(yī)院、海外醫(yī)院合作。在與公立醫(yī)院的合作模式上，常見的有股權(quán)合作、特許經(jīng)營、IOT（投資-運營-轉(zhuǎn)移）模式、技術(shù)服務模式等[18]，將公立醫(yī)院的資源優(yōu)勢與社會資本的運行效率相結(jié)合。在與海外醫(yī)院的合作中，可以學習和引進先進的治療方法、儀器設備使用經(jīng)驗、運營管理經(jīng)驗等。

第四，提供差異化醫(yī)療服務。目前，民營醫(yī)院在醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院等級方面與公立醫(yī)院仍有較大差距。因此，民營醫(yī)院需要有明確的定位，通過不同的服務內(nèi)容和目標人群選擇自身的業(yè)務模式。一是通過新建或收購醫(yī)院，將醫(yī)療機構(gòu)打造成規(guī)模化、連鎖化經(jīng)營的醫(yī)療集團，通過占據(jù)市場份額保證收益。二是將醫(yī)療資源集中在某些復雜專業(yè)疾病的診療領域，通過累計科研、臨床技術(shù)經(jīng)驗，在技術(shù)上形成比較優(yōu)勢。