孫 昂，羅 榮，胡文玲，黃愛群

（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081）

為規(guī)范婦幼保健機構(gòu)的建設，2015 年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關(guān)于婦幼健康服務機構(gòu)標準化建設與規(guī)范化管理的指導意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54 號）（以下簡稱《指導意見》）[1]與《各級婦幼健康服務機構(gòu)業(yè)務部門設置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2015〕59 號）（以下簡稱《科室設置指南》）[2]。《指導意見》提出以“婦女兒童健康為中心”的理念，推進婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務部門改革重組，打破以往婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部保健部和臨床部分別設置的格局，以孕產(chǎn)、兒童、婦女三大人群為中心規(guī)范設置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務部四大業(yè)務部門(簡稱“四大部”)，依據(jù)各業(yè)務部門所承擔的職能設置相應的業(yè)務科室，加強大部之間以及部內(nèi)各科室間功能銜接與合作，以促進保健服務和醫(yī)療服務，群體保健和個體保健有機融合，進一步落實婦幼衛(wèi)生工作方針，促進婦幼保健與臨床緊密相連、加強防治結(jié)合。自《指導意見》與《科室設置指南》出臺以來，全國各級婦幼保健機構(gòu)陸續(xù)開始探索大部制改革。本研究以全國市（地）級婦幼保健機構(gòu)為研究對象，分析大部制改革現(xiàn)狀及產(chǎn)生的效果，為各級婦幼保健機構(gòu)的改革提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 大部制改革機構(gòu)的界定標準

結(jié)合《科室設置指南》的要求，適當降低科室設置標準，本研究界定改革組機構(gòu)的標準如下：①院內(nèi)有相關(guān)文件明確實施大部制改革并完善科室設置；②至少設置有孕產(chǎn)保健部、兒童保健部和婦女保健部；③設置的業(yè)務科室達到文件要求的50%以上，即孕產(chǎn)保健相關(guān)7 個科室、兒童保健相關(guān)13 個科室、婦女保健相關(guān)6 個科室共計26 個科室中至少13 個科室獨立設置。同時滿足上述標準的機構(gòu)納入改革組。

1.1.2 研究對象

本研究對象為317 所提供院內(nèi)個體服務的市（地）級婦幼保健機構(gòu)，占全國347 所市（地）級婦幼保健機構(gòu)的91.35%；未納入本研究的30 所市（地）級婦幼保健機構(gòu)為未提供院內(nèi)個體服務，僅提供轄區(qū)管理（群體保健服務）的機構(gòu)。

按照上述標準確定改革組共有92 所機構(gòu)，占全國317 所提供院內(nèi)個體服務的市（地）級婦幼保健機構(gòu)總數(shù)的29.02%。通過傾向性評分匹配法，從研究對象中篩選與改革機構(gòu)匹配的未改革機構(gòu)納入未改革組。

1.2 資料來源與質(zhì)量控制

本研究數(shù)據(jù)來源于中國疾病預防控制中心婦幼保健中心的全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，數(shù)據(jù)收集截至2018 年底。該系統(tǒng)收集全國婦幼保健機構(gòu)基本情況、人力資源情況、科室及服務情況、轄區(qū)群體保健工作情況、科研及教學管理情況以及開展住院機構(gòu)服務質(zhì)量安全評價等個案信息。

網(wǎng)絡直報系統(tǒng)設置邏輯查錯功能，婦幼保健機構(gòu)信息科負責收集本機構(gòu)信息，機構(gòu)負責人負責對數(shù)據(jù)的審核，同時上級婦幼保健機構(gòu)對下級機構(gòu)數(shù)據(jù)進行審核質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計分析方法

由于改革機構(gòu)和未改革機構(gòu)數(shù)量及總體特征分布情況存在差異，為降低混雜因素的影響，保證兩組間的可比性，運用傾向性評分匹配法為改革機構(gòu)匹配相應的未改革機構(gòu)，然后選擇相應的統(tǒng)計學方法進行分析。

1.3.1 傾向性評分匹配法分組

傾向性評分匹配法主要應用于非隨機化研究中，進行事后隨機化處理，達到降低選擇偏倚的目的[3]。該方法的原理是將相同或相近的研究對象在不同的組間進行匹配，使組間各特征變量的分布趨于均衡，從而削弱或抵消組間混雜因素的不均衡性對研究結(jié)果的干擾。傾向性評分匹配法是對多個協(xié)變量進行調(diào)整的分析策略，其核心是傾向評分值的計算。傾向評分值是指在給定一組協(xié)變量條件下，將任意一個研究對象分配到干預組的條件概率。傾向評分值可以采用Logistic 回歸法進行計算，即以組別為因變量，以所要控制的協(xié)變量為自變量進行Logistic回歸分析，通過分析可以得到每一個研究對象的傾向評分值。將傾向評分值相同或相近的研究對象在不同的組間進行匹配，使得組間各特征變量的分布趨于均衡。傾向評分值的匹配方法包括最鄰近匹配和卡鉗匹配等。卡鉗匹配是指兩個個體的傾向性評分差值在事先設定的卡鉗值范圍內(nèi)進行匹配，卡鉗值的設定直接影響到最終匹配集的樣本量[4]。

本研究采用Logistic 回歸計算各個機構(gòu)的傾向評分值,按照卡鉗匹配(卡鉗值為0.02)的原則進行1:1匹配,選擇可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響的混雜因素作為匹配的協(xié)變量，分別為地區(qū)（東、中、西）、機構(gòu)性質(zhì)（公益一類、公益二類、公益一類二類并存）、機構(gòu)等級評審級別（有、無）、實有床位數(shù)4 個指標。成功匹配86 所改革機構(gòu)，匹配成功率為93.48%（86/92）。

1.3.2 統(tǒng)計學分析

從網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中導出數(shù)據(jù)文件，運用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比[n（%）]進行描述，組間比較采用x2檢驗；由于全國不同市（地）級婦幼保健機構(gòu)間指標差距較大，呈偏態(tài)分布，因此，計量資料采用中位數(shù)與四分位間距[M（P25,P75）]進行描述，組間比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 匹配前改革組與未改革組機構(gòu)基本情況比較

對317 所提供院內(nèi)個體服務的市（地）級婦幼保健機構(gòu)進行分析，公益二類機構(gòu)在改革組中的分布比例最高，為56.52%；公益一類機構(gòu)在未改革組中的分布比例最高，為50.67%，兩組機構(gòu)性質(zhì)的分布比例差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。改革組機構(gòu)有等級評審級別的比例為90.22%，高于未改革組機構(gòu)（71.56%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對兩組機構(gòu)的資源配置相關(guān)指標進行分析后發(fā)現(xiàn)，改革組機構(gòu)的固定資產(chǎn)、業(yè)務用房面積、1 萬元以上設備總臺數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的中位數(shù)均高于未改革組機構(gòu)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果見表1。

表1-1 傾向性評分匹配前兩組機構(gòu)基本情況比較

表1-2 傾向性評分匹配前兩組機構(gòu)基本情況比較

2.2 匹配后改革組與未改革組機構(gòu)基本情況比較

匹配后，改革組機構(gòu)與未改革組機構(gòu)均為86 所，共172 所機構(gòu)納入分析，占全國317 所提供院內(nèi)個體服務的市（地）級婦幼保健機構(gòu)的54.26%。傾向性評分匹配后對改革組與未改革組機構(gòu)的基本情況進行比較，地區(qū)、機構(gòu)性質(zhì)、機構(gòu)等級評審級別3 個指標分布情況均無統(tǒng)計學差異。對改革組與未改革組機構(gòu)的資源配置情況進行比較，除業(yè)務用房面積外，改革組機構(gòu)的固定資產(chǎn)、1 萬元以上設備總臺數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的中位數(shù)均略高于未改革組機構(gòu)，差異均無統(tǒng)計學意義，結(jié)果顯示兩組機構(gòu)具有可比性。結(jié)果見表2。

表2-1 傾向性評分匹配后兩組機構(gòu)基本情況比較

表2-2 傾向性評分匹配后兩組機構(gòu)基本情況比較

2.3 市（地）級婦幼保健機構(gòu)大部制改革的效果

2.3.1 院內(nèi)個體服務數(shù)量

改革組機構(gòu)年門診人次數(shù)的中位數(shù)為379,454.50，高于未改革組機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02）。改革組機構(gòu)的年急診人次、年出院人次及本機構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)的中位數(shù)均高于未改革組機構(gòu)，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表3。

2.3.2 院內(nèi)個體服務效率

改革組機構(gòu)床位利用率的中位數(shù)為83.31%，高于未改革組機構(gòu)，但差異無統(tǒng)計學意義。改革組機構(gòu)平均住院日的中位數(shù)為5.75d，低于未改革組機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）。結(jié)果見表3。

2.3.3 院內(nèi)個體服務質(zhì)量

對改革組與未改革組中開展住院服務機構(gòu)的服務質(zhì)量相關(guān)指標進行對比后發(fā)現(xiàn)，改革組機構(gòu)醫(yī)院感染總發(fā)生率的中位數(shù)為0.35%，低于未改革組機構(gòu)；改革組機構(gòu)剖宮產(chǎn)率的中位數(shù)為44.81%，低于未改革組機構(gòu)；改革組機構(gòu)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率的中位數(shù)為0.08%，高于未改革組機構(gòu)；改革組機構(gòu)新生兒患者總住院死亡率的中位數(shù)為0.09%，高于未改革組機構(gòu)，差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表3。

表3 改革組與未改革組機構(gòu)院內(nèi)個體服務比較

2.3.4 轄區(qū)群體保健服務情況

改革組機構(gòu)本年度共為基層舉辦各類婦幼保健業(yè)務技術(shù)培訓班期次的中位數(shù)為10.00，高于未改革組機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02）。改革組機構(gòu)本年度共培訓基層衛(wèi)生技術(shù)人員的中位數(shù)為1540.50，高于未改革組機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。改革組機構(gòu)因群體婦幼保健工作下基層人·天數(shù)的中位數(shù)為264.50，高于未改革組機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。改革組機構(gòu)接受基層進修人員（一個月以上）的中位數(shù)為20.00，高于未改革組機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。結(jié)果見表4。

表4 改革組與未改革組機構(gòu)轄區(qū)群體保健服務情況

3 討論

3.1 運用傾向性評分匹配法可提高改革組與未改革組的均衡可比性

對于涉及范圍較廣的政策或措施，在進行效果評價時，通常很難保證處理組與對照組研究對象特征變量的均衡性。因此，多采用非隨機對照研究，即處理組與對照組的研究對象非隨機分配，此時將不可避免地出現(xiàn)由混雜因素導致的系統(tǒng)性偏倚問題[5]。針對非隨機對照研究存在的問題，學者們提出了處理非隨機化設計的研究方法，其中傾向性評分匹配法是具有優(yōu)勢、較為常用的方法。近年來，傾向性評分匹配法被越來越多地應用于衛(wèi)生政策評估[6-8]。

本研究中，傾向性評分匹配前改革組與未改革組機構(gòu)在資源配置等與機構(gòu)基本能力相關(guān)的指標結(jié)果均存在統(tǒng)計學差異。綜合考慮可能對改革效果產(chǎn)生直接影響的相關(guān)因素，以地區(qū)、機構(gòu)性質(zhì)、機構(gòu)等級評審級別、實有床位數(shù)4 個指標作為協(xié)變量對改革組和未改革組機構(gòu)進行傾向性評分匹配分析，匹配后兩組間與機構(gòu)基本能力相關(guān)指標的比較均無統(tǒng)計學差異，說明傾向性評分匹配效果較好，匹配后改革組和未改革組具有較好的可比性，降低了由于兩組機構(gòu)間發(fā)展不均衡對大部制改革效果的影響。

3.2 大部制改革促進了院內(nèi)服務的開展

本研究中，改革組機構(gòu)的年門診人次數(shù)高于未改革組，平均住院日低于未改革組。大部制改革前，婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部設置上分為保健部和臨床部，保健科室與臨床科室相對獨立，保健和臨床業(yè)務分離，內(nèi)部協(xié)調(diào)不暢通，影響科室間的合作[9]。通過大部制改革，以孕產(chǎn)、兒童、婦女三大人群為核心設置大業(yè)務部，部內(nèi)設置相關(guān)科室，通過建立新的管理制度和運行機制，加強部內(nèi)和部間保健與臨床科室的業(yè)務聯(lián)系，優(yōu)化服務流程，為服務對象提供從篩查到治療的連續(xù)服務。比如建立“院內(nèi)轉(zhuǎn)介制度”，如果在兒童生長發(fā)育監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)孩子存在心理行為發(fā)育異常、五官功能異?；蛑w功能障礙等問題時，可以根據(jù)患兒的需求為其填寫《院內(nèi)服務轉(zhuǎn)介單》，將其轉(zhuǎn)介至兒童心理科、視力與眼保健科、聽力與耳鼻喉科、口腔保健科、兒童康復科等相關(guān)科室接受進一步的診斷和治療；同樣，婦科、產(chǎn)科、兒科等科室醫(yī)師評估住院病人存在營養(yǎng)、心理問題和康復需求時，也可將其轉(zhuǎn)介至營養(yǎng)保健科、心理保健科、康復科等科室，幫助服務對象制定有針對性的保健或康復計劃，為其提供相關(guān)服務。通過開展院內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)介服務，一方面，構(gòu)建一體化醫(yī)療保健服務模式，減少重復掛號等中間環(huán)節(jié)，為服務對象提供全面和綜合整體化的診療方案，滿足服務對象全程、連續(xù)的醫(yī)療保健服務需求[10]；另一方面，逐步淡化保健科室與臨床科室之間的界限，促進院內(nèi)保健與臨床服務的融合，形成保健、醫(yī)療、康復、隨訪的閉環(huán)管理模式，帶動兼具保健與臨床特色的婦幼特色?？瓢l(fā)展，做到防治結(jié)合[11]。在執(zhí)業(yè)許可的前提下，通過實施保健與臨床科室主任交叉任職，保健與臨床醫(yī)師定期輪轉(zhuǎn)制度，使保健和臨床醫(yī)師掌握和更新保健臨床兩類知識和技能，有助于復合型人才的培養(yǎng)，從而推動保健和臨床的深度融合，為大部制改革提供人才支持[12]。

3.3 大部制改革帶動了轄區(qū)業(yè)務管理

婦幼保健機構(gòu)作為轄區(qū)婦幼保健業(yè)務指導中心，除提供院內(nèi)個體服務外，還承擔轄區(qū)婦幼保健業(yè)務管理職能[13]。大部制改革后，轄區(qū)婦幼保健業(yè)務管理職能按照業(yè)務相關(guān)的原則由原來的保健部分別劃分至“四大部”，由各大部部長統(tǒng)籌屬于本部的院內(nèi)保健醫(yī)療服務和轄區(qū)業(yè)務管理工作，安排部內(nèi)保健和臨床科室人員共同參與，對轄區(qū)開展婦幼保健服務的各級各類機構(gòu)提供業(yè)務指導、培訓和督導[12]。臨床科室人員從轄區(qū)業(yè)務管理工作中拓寬了視野，進一步把握疾病發(fā)展動態(tài)，獲取疾病研究第一手資料，實現(xiàn)以臨床帶動保健發(fā)展，保健指導臨床實踐的管理新模式[11]。建立基于大部制管理的績效考核，將轄區(qū)婦幼健康指標納入部長的績效考核，促進院內(nèi)、院外的保健與臨床融合，樹立全員保健和大保健意識，整體提高轄區(qū)婦幼健康水平。研究結(jié)果顯示，改革組的轄區(qū)業(yè)務管理相關(guān)指標，如：本年度共為基層舉辦各類婦幼保健業(yè)務技術(shù)培訓班期次、共培訓基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、因群體婦幼保健工作下基層的人·天數(shù)以及接受基層進修人員數(shù)（一個月以上）4 個指標均高于未改革組。

3.4 我國市（地）級婦幼保健機構(gòu)大部制改革仍有待進一步推進

本研究結(jié)果顯示，大部制改革帶動了婦幼保健機構(gòu)的業(yè)務發(fā)展，在一定程度上促進了婦幼保健機構(gòu)保健與臨床的進一步融合。但是，截至2018 年僅29.02%的市（地）級婦幼保健機構(gòu)進行了大部制改革，多數(shù)婦幼保健機構(gòu)仍在觀望。新一輪的婦幼保健機構(gòu)評審標準中明確要求機構(gòu)進行大部制改革，一些機構(gòu)的改革動機是迫于要通過婦幼保健機構(gòu)評審或復審，難免有的機構(gòu)在改革上重形式輕內(nèi)涵，只是掛了大部的牌子，沒有在制度和機制上下功夫，內(nèi)部管理仍然是保健、臨床兩張皮，沒有把改革的措施落到實處。本研究結(jié)果顯示，在服務質(zhì)量方面，改革組與未改革組沒有明顯差異。改革組的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒患者總住院死亡率略高于未改革組。兩組的剖宮產(chǎn)率均在45%左右，遠高于世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的警戒線（15%）[14]。雖然有些婦幼保健機構(gòu)在大部制改革過程中建立和完善了內(nèi)部質(zhì)控制度，如“系統(tǒng)質(zhì)控大交班制度”[13]，但醫(yī)療保健服務質(zhì)量是一個不斷提高的過程，仍需管理及業(yè)務人員不斷強化質(zhì)量安全意識，在大部制改革過程中重點加強醫(yī)療保健服務的質(zhì)量安全管理，保障婦女兒童生命安全[15]。

總之，貫徹落實婦幼衛(wèi)生方針，堅持走“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預防為主”的發(fā)展道路是我國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成功經(jīng)驗。大部制改革有助于婦幼保健機構(gòu)更加深入的貫徹和落實婦幼衛(wèi)生工作方針[16]，促進保健與臨床服務有機結(jié)合，突出保健優(yōu)勢，糾正“重臨床、輕保健，重治療、輕預防”的本末倒置發(fā)展之路，有助于增強婦幼保健機構(gòu)的核心競爭力，進而步入良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展的正確軌道[11]。