荊 媛，黃 琪，劉思雨，金 秋

（樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

健康是促進(jìn)人類全面發(fā)展的必然要求，而我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，特別是貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，嚴(yán)重影響農(nóng)村居民公平享有社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。2018 年國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合其他幾個(gè)部門制定印發(fā)的《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2018〕38 號(hào)）明確提出要通過全面改善貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件，加強(qiáng)人才綜合培養(yǎng)，深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋健康扶貧”、縣域醫(yī)共體建設(shè)、三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶等措施，促進(jìn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升[1]。城鄉(xiāng)醫(yī)療對(duì)口幫扶是指幫扶醫(yī)院和受幫扶機(jī)構(gòu)結(jié)成長(zhǎng)期穩(wěn)定的對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系，幫助基層受援醫(yī)院改善和加強(qiáng)管理[2]。實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療對(duì)口幫扶也是深化醫(yī)聯(lián)體模式的一項(xiàng)重要舉措，是大型公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)和具體實(shí)踐[3]。筆者以四川省樂山市某三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“L 醫(yī)院”）為例，探究定點(diǎn)對(duì)口幫扶某貧困地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“J 地區(qū)”）縣級(jí)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“J醫(yī)院”）的實(shí)際工作成效及存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并針對(duì)問題提出建議，為該地區(qū)對(duì)口支援工作長(zhǎng)效發(fā)展提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫(yī)療支援方和醫(yī)療受援方的訪談資料、工作部署及總結(jié)資料、具體支援工作量表、受援單位業(yè)務(wù)報(bào)表、服務(wù)接收方滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)等。具體從人員和技術(shù)下沉情況、衛(wèi)生骨干培訓(xùn)、新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況、業(yè)務(wù)量發(fā)展、患者滿意度等方面進(jìn)行梳理總結(jié)。

1.2 研究方法

通過訪談、資料收集整理、報(bào)表數(shù)據(jù)分析，對(duì)獲得的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核、整理和校驗(yàn)，確保收集數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)支援前后受援醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)能力相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 支援醫(yī)院對(duì)口幫扶主要實(shí)踐措施

2.1.1 人員下派情況

2017 年12 月11 日，四川省脫貧攻堅(jiān)電視電話會(huì)議召開后，L 醫(yī)院結(jié)合《四川省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援管理辦法》（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕92 號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)深度貧困縣脫貧幫扶工作的意見》（川委廳〔2017〕61 號(hào)）要求，召開專題會(huì)議研究，多次與J 地區(qū)區(qū)委、區(qū)政府溝通協(xié)商，結(jié)合J 醫(yī)院現(xiàn)狀，從2017 年12 月27 日，選派L 醫(yī)院腫瘤血液科副主任出任J 醫(yī)院黨總支書記、院長(zhǎng)。2018 年4 月23 日，L 醫(yī)院與J 地區(qū)政府簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，正式領(lǐng)辦J醫(yī)院，以在線幫扶、在位幫扶、建設(shè)分級(jí)協(xié)同診療醫(yī)聯(lián)體等方式幫扶J 醫(yī)院。2018-2019 年，L 醫(yī)院累計(jì)選派28 名優(yōu)秀骨干派駐至J 醫(yī)院，包含內(nèi)科、普外、放射、麻醉、管理等專業(yè)人員。同時(shí)針對(duì)受援醫(yī)院需求，選派胃腸外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)科等3 名高年資主治以上醫(yī)師擔(dān)任學(xué)術(shù)主任。派駐醫(yī)務(wù)人員全面參與受援單位的臨床診療、醫(yī)療服務(wù)、管理工作等。托管以來，專家團(tuán)隊(duì)參與門診診療達(dá)5765 人次、住院診療達(dá)2725 人次、開展手術(shù)或操作547 項(xiàng)、疑難病例討論231 次、開展學(xué)術(shù)講座和業(yè)務(wù)培訓(xùn)281 次、病歷點(diǎn)評(píng)1035 次、教學(xué)查房415 次、管理幫扶191 項(xiàng)。

2.1.2 巡回醫(yī)療和遠(yuǎn)程建設(shè)

派駐人員分別到金河鎮(zhèn)、和平彝族鄉(xiāng)、吉星鄉(xiāng)、永勝鄉(xiāng)、廖坪村等地開展巡回醫(yī)療活動(dòng)，義診人次達(dá)到千余人次。依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，L 醫(yī)院加大遠(yuǎn)程建設(shè)，放射、超聲、心電圖等均與J 醫(yī)院建成遠(yuǎn)程系統(tǒng)。截至2019 年12 月，J 醫(yī)院已開通遠(yuǎn)程CT 會(huì)診15,712 例、遠(yuǎn)程超聲實(shí)時(shí)指導(dǎo)107 例、遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖817 例。

2.1.3 新技術(shù)新項(xiàng)目開展

支援人員開展的新技術(shù)新項(xiàng)目主要包括股神經(jīng)阻滯、B 超引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)、心電分析、增強(qiáng)CT 等34 項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目。L 醫(yī)院對(duì)口支援專家團(tuán)隊(duì)2019年2 月把腹腔鏡培訓(xùn)的分基地搬到了J 醫(yī)院，把腹腔鏡技術(shù)作為J 醫(yī)院大力開展以提升醫(yī)療業(yè)務(wù)能力和晉升技能素質(zhì)為目的的培訓(xùn)工作，實(shí)施“一把手”工程，確保學(xué)習(xí)效果。目前已開展2 期培訓(xùn)，已有9 名學(xué)員以優(yōu)秀的成績(jī)結(jié)業(yè)。

2.1.4 衛(wèi)生骨干培訓(xùn)

借助L 醫(yī)院對(duì)口幫扶“傳幫帶”工程，J 醫(yī)院先后開設(shè)了專家門診、兒科住院部等，壯大了醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、骨科等現(xiàn)有學(xué)科的醫(yī)資隊(duì)伍。同時(shí)，L 醫(yī)院結(jié)合J 醫(yī)院實(shí)際，制定了三年規(guī)劃和年度實(shí)施計(jì)劃，通過選派骨干醫(yī)師到L 醫(yī)院進(jìn)行臨床進(jìn)修和開展遠(yuǎn)程示范示教，為受援醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)骨干；并采用“師帶徒”行動(dòng)，簽訂“師帶徒”協(xié)議結(jié)對(duì)幫扶；免費(fèi)接收受援醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，以專科進(jìn)修、適宜技術(shù)學(xué)習(xí)、專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)等“在位”培訓(xùn)形式提升其技術(shù)與服務(wù)水平，制定高年資帶教老師“一對(duì)一”教學(xué)，并且安排了近50 人次短期參觀學(xué)習(xí)。

2.2 受援醫(yī)院的主要發(fā)展變化

2.2.1 受援醫(yī)院業(yè)務(wù)量發(fā)展

通過對(duì)比受援前J 醫(yī)院2016 年、2017 年和受援后2018 年、2019 年的主要業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，包括門診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次、三四級(jí)手術(shù)占比、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、新技術(shù)開展數(shù)量等指標(biāo)，了解受援前后業(yè)務(wù)量發(fā)展變化。2016-2019 年門診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次、三四級(jí)手術(shù)占比、病床使用率、新技術(shù)開展等業(yè)務(wù)指標(biāo)在近幾年均有比較明顯的增加，特別是支援后J 醫(yī)院2019 年門診人次較2017 年增加21.71%；出院人數(shù)比2017 年增加22.08%；手術(shù)臺(tái)次增加15.55%；三四級(jí)手術(shù)占比提高66.89%；2016 年和2017 年新技術(shù)開展只有6 個(gè)，2018 年和2019 年增加了23 個(gè)，見表1。

表1 受援醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化

2.2.2 受援醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展變化

在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的變化上，2019 年平均住院天數(shù)較2017 年減少1.2d，但是平均費(fèi)用略微增加97.86 元；2018 年和2019 年的門診處方合格率比2016 年和2017 年略高2 個(gè)百分點(diǎn)；抗菌藥物使用率變化不是很大；檢驗(yàn)報(bào)告合格率增加了0.1 個(gè)百分點(diǎn)；住院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度有一定起伏，2017年滿意度最高，2019 年略有下降，見表2。

表2 受援醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量變化

2.2.3 受援醫(yī)院建設(shè)取得的主要成效

全托管的兩年內(nèi)，受援單位J 醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展等方面均取得一定成效。①2018 年8 月成功完成了二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審創(chuàng)建工作；2019 年6 月J 醫(yī)院順利通過該市衛(wèi)健委醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作。②2018 年4 月28 日成功創(chuàng)建該市骨科重點(diǎn)專科（乙級(jí)）；2018 年5 月10 日順利通過愛嬰醫(yī)院驗(yàn)收；2018 年7 月11 日首開婦產(chǎn)科專科門診，解決該地區(qū)婦女就診問題。③通過“傳幫帶”，受援單位醫(yī)療團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)能力得到提升，5 名人員通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，2 名人員通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，4 名醫(yī)師通過中級(jí)或副高級(jí)職稱考試；4 名外科醫(yī)師已能獨(dú)立完成成人腹股溝疝李金斯坦手術(shù)等手術(shù)操作；內(nèi)科醫(yī)師已能獨(dú)立開展血?dú)夥治龅软?xiàng)目。

3 討論

3.1 受援單位發(fā)展中存在的問題

社會(huì)保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致人員經(jīng)費(fèi)支出增大，受援醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)困難，加之受援醫(yī)院財(cái)務(wù)核算能力較弱、績(jī)效考核相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化支撐不足等因素，造成原績(jī)效考核及分配方案可執(zhí)行性較差，影響了職工的工作積極性。

醫(yī)院部分硬件落后，如醫(yī)院無職工會(huì)議室，組織召開全院各類會(huì)議困難，致使職工歸屬感不強(qiáng)。醫(yī)療方面，檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室等）、外科（手術(shù)腹腔鏡）、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施以及兒科等設(shè)備建設(shè)不完善，影響醫(yī)院診治能力，制約了醫(yī)院的綜合發(fā)展。

由于受援單位地處偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)，難以吸引人才，招聘優(yōu)秀本科畢業(yè)生存在困難，更無法招聘到碩士研究生，而且還有人員流失的現(xiàn)象,導(dǎo)致受援醫(yī)院培養(yǎng)穩(wěn)定的本地學(xué)科帶頭人較為困難，緊俏醫(yī)療專業(yè)人才匱乏，制約了其人才的建設(shè)。

3.2 對(duì)口支援工作存在的問題

3.2.1 受援單位設(shè)施不完善，診療活動(dòng)開展受限

訪談中了解到，超過一半的幫扶人員認(rèn)為J 醫(yī)院的檢查設(shè)備和用藥受限是對(duì)口幫扶工作中存在的主要問題。L 醫(yī)院選派的主要是高年資主治醫(yī)師，甚至是副主任醫(yī)師，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療設(shè)施和設(shè)備較為簡(jiǎn)單或落后，難以滿足其診療要求，在對(duì)口幫扶實(shí)踐中常常出現(xiàn)某些診療技術(shù)無法開展的情況[4]，不僅未能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶去先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，反而使幫扶醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)無法得到充分發(fā)揮，特別是外科支援醫(yī)師發(fā)揮的作用受到更多限制，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2.2 幫扶精準(zhǔn)性不高，效果評(píng)價(jià)機(jī)制不健全

幫扶精準(zhǔn)性不高主要體現(xiàn)在幫扶人員輪轉(zhuǎn)、幫扶的形式和重點(diǎn)不能完全滿足受援單位需求。L 醫(yī)院的?？萍夹g(shù)幫扶工作采用固定輪轉(zhuǎn)制，主治醫(yī)師連續(xù)支援1 年，副主任醫(yī)師每月連續(xù)去1 周，累計(jì)支援3 個(gè)月，由于缺乏靈活輪轉(zhuǎn)機(jī)制，對(duì)口幫扶實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)供需不符的情況。內(nèi)科的幫扶人員在基層幫扶時(shí)需求量大，而ICU 的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生只能接觸為數(shù)不多的門診病人，且沒有相應(yīng)的病房，?？撇榉繋Ы虩o法開展；小兒外科的大部分患者家屬直接前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治，在基層診治的病人更少，導(dǎo)致該診療無法開展。另外，調(diào)查中還了解到存在幫扶內(nèi)容較固定、幫扶重點(diǎn)不夠突出的問題。通過門診坐診、?？撇榉?、開展手術(shù)、專題培訓(xùn)等形式并不能完全滿足基層需求。訪談了解到，受援單位對(duì)院內(nèi)業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng)更為迫切；除了技術(shù)和業(yè)務(wù)水平的提高外，還需要有針對(duì)性地提升受援醫(yī)院的科研和管理能力。此外，目前缺乏幫扶效果的考評(píng)機(jī)制，雖然有專科坐診和查房帶教，也增加了受援單位培訓(xùn)進(jìn)修的人次，但對(duì)于受援單位幫扶需求的滿意程度、基層患者的需求及滿意度評(píng)價(jià)等均未進(jìn)行考評(píng)，使得幫扶效果無法得到有效評(píng)價(jià)。

4 建議

4.1 加強(qiáng)受援醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，協(xié)助其實(shí)施恰當(dāng)?shù)目?jī)效方案

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，更是對(duì)口支援工作的重點(diǎn)[5]。要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，就要從科室人員、科研、技術(shù)、管理、服務(wù)滿意度等方面進(jìn)行全面提升，當(dāng)然也需要逐步完善醫(yī)療硬件和軟件設(shè)備，才有助于打造J 醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科。首先，以本區(qū)域的醫(yī)療需求為重點(diǎn)，抓好常見病、多發(fā)病的診治。其次，繼續(xù)通過“傳、幫、帶”加強(qiáng)剛需學(xué)科的人才培養(yǎng)，努力為受援醫(yī)院培養(yǎng)更多的專業(yè)技術(shù)人才。并且支援專家在受援醫(yī)院應(yīng)多指導(dǎo)臨床醫(yī)師查閱醫(yī)療相關(guān)文獻(xiàn)，梳理臨床科研思維，提高受援醫(yī)生的臨床科研能力。再次，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，注重核心制度落實(shí)，通過定期檢查病歷內(nèi)容和醫(yī)療文書的書寫、檢查合理用藥情況、追蹤病情診治效果，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。另外，支持建設(shè)信息系統(tǒng)，可短期派駐信息工程師和財(cái)務(wù)管理人員到支援單位，以信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，逐步協(xié)助受援醫(yī)院實(shí)行績(jī)效改革，逐步實(shí)行符合該醫(yī)院的績(jī)效方案，以調(diào)動(dòng)全院職工的積極性。

4.2 提高幫扶精準(zhǔn)性

建立對(duì)口幫扶效果評(píng)價(jià)體系，除了關(guān)注受援單位業(yè)務(wù)量變化，更應(yīng)該關(guān)注基層醫(yī)院在內(nèi)涵質(zhì)量上的變化，如業(yè)務(wù)骨干的成長(zhǎng)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)院管理模式的改變、患者滿意度的變化、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的提升等。對(duì)口支援內(nèi)容和形式很廣，但這并不意味著城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援必須面面俱到，而是應(yīng)該突出重點(diǎn)、有的放矢[6]。在每一輪的專家支援工作開展之前，應(yīng)先進(jìn)行摸底調(diào)研，結(jié)合支援單位和受援單位的實(shí)踐情況，創(chuàng)新幫扶模式，充分發(fā)揮支援專家的能動(dòng)性，鼓勵(lì)他們積極參加醫(yī)院管理，把先進(jìn)的管理理念融入受援的臨床科室，突出制度管理、人員管理、臨床質(zhì)量管理等方面的變化[7]。通過此次調(diào)研了解到，受援醫(yī)院迫切需要業(yè)務(wù)骨干成長(zhǎng)，因此，為保證骨干醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，建議采取“一對(duì)一”的“導(dǎo)師制”帶教方案，重點(diǎn)培訓(xùn)受援醫(yī)生的臨床思維、科研能力、臨床技術(shù)操作能力和醫(yī)患溝通能力[8]。同時(shí)，精準(zhǔn)分析貧困地區(qū)、貧困人口結(jié)構(gòu)分布類型及其健康需求，如貧困人口年齡分布、主要疾病類型、醫(yī)療就診需求、各地傳染病和地方病分布等信息[9]，有針對(duì)性地為受援醫(yī)院提供技術(shù)支持，進(jìn)一步提高縣域內(nèi)醫(yī)院就診率和診療效果，明確健康扶貧地區(qū)患者就診流程[10]。此外，還需要完善遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)的相關(guān)法律規(guī)范，明確醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)[11]。