楊西寧，牛瑞，劉環(huán)，趙瑩，韋柳青，李賽梅

(1.廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計，2017年我國成人糖尿病患者有1.144億人，患病率為10.9%[1]，其中青年糖尿病患病率已高達(dá)2.7%-25.9%[2-3]，成為糖尿病患病率增高最快的群體[3]。中青年作為社會和家庭責(zé)任的重要承擔(dān)者，疾病管理易受多種因素的影響，導(dǎo)致自我管理水平較低，血糖控制不佳，有研究顯示[4]，53.1%的中青年糖尿病患者對糖尿病不了解，未參加糖尿病健康教育，增加了非計劃性再住院率及并發(fā)癥發(fā)生的危險。中青年糖尿病患者多無并發(fā)癥或并發(fā)癥相對較輕，運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費用方面，具有更高的性價比，更具優(yōu)勢[5]。本研究運(yùn)用同伴教育聯(lián)合微課的延續(xù)護(hù)理模式，打破了定時、定點的傳統(tǒng)模式，以視頻為主要載體，利用其“短”、“精”、“新”的核心特色和主題突出、互動性強(qiáng)、共享交流便捷、直觀生動等特點完成知識的傳遞，實現(xiàn)遠(yuǎn)程化的健康教育，為中青年糖尿病患者搭建更多學(xué)習(xí)交流平臺，為延續(xù)護(hù)理開辟新的途徑和新的市場?，F(xiàn)將應(yīng)用的效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年4月在南寧市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科出院的中青年糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，中青年參照聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織最新年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)18-59歲；②會運(yùn)用智能手機(jī)微信上網(wǎng)；③生活自理，有一定閱讀能力，能與研究人員有效溝通且自愿參與研究；④家有血糖儀并可行血糖監(jiān)測；⑤近一年內(nèi)能在南寧本地居住，愿意接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性糖尿病并發(fā)癥或精神疾病者；②合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③合并惡性腫瘤者，傳染病患者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途因個人原因退出者；②連續(xù)隨訪兩次，均無法聯(lián)系者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，研究對象或其親屬均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 兩組患者在住院期間均接受常規(guī)的健康教育

由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，通過床邊教育、發(fā)放疾病知識手冊等形式，宣講糖尿病的相關(guān)知識、注意事項及出院后自我管理知識、預(yù)防并發(fā)癥知識等。出院時，對符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分配到對照組和觀察者各60例，分別對兩組患者實施為期6個月的延續(xù)性護(hù)理和跟蹤隨訪。

1.2.2 常規(guī)健康教育內(nèi)容

以《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》為大綱，結(jié)合糖尿病綜合管理的“五駕馬車”及中青年糖尿病患者的特點，確立健康教育資料的基本框架。參考相關(guān)書籍并配以易于理解的圖片等對內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善，形成常規(guī)健康教育內(nèi)容。內(nèi)容包括糖尿病疾病基礎(chǔ)知識、飲食運(yùn)動知識、安全用藥、心理指導(dǎo)、自我管理(自我監(jiān)測、預(yù)防并發(fā)癥、足部護(hù)理)等。最后咨詢糖尿病護(hù)理專家進(jìn)行修改完善形成終稿。

1.2.3 對照組

給予常規(guī)健康教育。由?？谱o(hù)士對患者全面評估，按上述常規(guī)健康教育內(nèi)容進(jìn)行宣教，制定個體化方案，發(fā)放常規(guī)健康教育內(nèi)容手冊，建立個人檔案，并將資料錄入我院標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心平臺MMC(Metabolic Management Center)。延續(xù)護(hù)理形式包括：發(fā)放糖尿病資料、每月1次大課堂教育、每15人為1組的小組教育、定期電話或短信回訪、定期復(fù)診等。

1.2.4 觀察組的具體干預(yù)方法

1.2.4.1 同伴教育微信群的組建

首先成立教育小組，教育小組由糖尿病?？谱o(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師及研究生各1名組成。人員入選要求：醫(yī)師、營養(yǎng)師具有中級以上職稱，具有豐富的臨床經(jīng)驗；糖尿病?？谱o(hù)士擅長溝通和培訓(xùn)；研究生具備一定的科研基礎(chǔ)及內(nèi)分泌專科知識，對患者有熱情和耐心。由教育小組人員對同伴教育組長培訓(xùn)、考核，制定延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，組織同伴教育實施和質(zhì)量改進(jìn)。其次選拔同伴教育微信群組長。(1)選拔的標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)護(hù)人員推薦，具備性格開朗，較強(qiáng)的語言表達(dá)能力和組織能力；對本研究的積極性高，樂于將自身的治療經(jīng)驗分享給他人，責(zé)任意識強(qiáng)；有一定學(xué)習(xí)能力，擅長使用智能手機(jī)；疾病自我管理較好；有時間為病友提供服務(wù)。(2)對組長培訓(xùn)：①集體授課。②培訓(xùn)時間：每周培訓(xùn)3次，一次約1小時，共兩周6小時完成。③培訓(xùn)地點：醫(yī)院內(nèi)分泌科活動室。④培訓(xùn)內(nèi)容：同伴支持概念介紹；組長在同伴教育微信群的中作用及每天的任務(wù)；實施教育過程中常見的問題及如何解決；有效溝通的技巧；疾病相關(guān)知識：糖尿病的基礎(chǔ)知識、用藥知識及按醫(yī)囑服藥的重要性、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)、生活方面指導(dǎo)、情緒管理、血糖監(jiān)測和急救知識等。(3)考評：采用理論和面試兩種，以百分制計算，85分合格，4名組長均通過考評，理論平均87±2.82分，面試91±4.51分。對組長的考評結(jié)果分析，就薄弱知識點強(qiáng)化宣教。最后按電腦生成隨機(jī)數(shù)字表，組建4個同伴教育微信群，每月推送微課2次，每兩周微信群進(jìn)行一次集體討論活動。4個同伴教育微信群為攜手相伴1、2、3、4，每組有患者15人(其中1名考評合格后的組長)和教育小組成員(營養(yǎng)師、醫(yī)生、?？谱o(hù)士、研究生各1人)組成，教育小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督隨訪，并解答組長及組員間的疑難問題。

表1 微課內(nèi)容安排

1.2.4.2 微課的內(nèi)容及制作

由教育小組成員根據(jù)常規(guī)健康教育內(nèi)容完成，微課時長為5-10min。每月根據(jù)微課內(nèi)容設(shè)立目標(biāo)，同伴間互相交流提問監(jiān)督，以促進(jìn)達(dá)到目標(biāo)，還會根據(jù)群聊天情況，查找患者對知識的需求，臨時增加多數(shù)患者感興趣的糖尿病相關(guān)知識，制作成微課推送至微信群。干預(yù)時常為6個月，每月的微課內(nèi)容及教育目標(biāo)見表1。

1.2.4.3 同伴間的交流與教育

四個同伴教育微信群的組長每天把他們控制血糖的日常，比如三餐的飲食、飯后的運(yùn)動、學(xué)習(xí)微課的心得等分享到群里。組長之間也可以交流教育的經(jīng)驗，每個小組成員根據(jù)自己血糖控制過程中存在的問題或?qū)Ω信d趣的知識點在微信群里提問，大家互相交流溝通，分享成功的經(jīng)驗。對有錯誤的認(rèn)識及難以解決的問題由各個群里的醫(yī)師、營養(yǎng)師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行更正錯誤及疑難問題的解答，最終讓每一位群成員都可以獲得糖尿病相關(guān)知識、經(jīng)驗以及心理問題的疏導(dǎo)，有效緩解負(fù)性情緒，增強(qiáng)自我管理能力。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表

采用課題組成員編制的調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況等。

1.3.2 實驗室生化指標(biāo)

出院時及出院后干預(yù)6個月由醫(yī)院采集標(biāo)本室工作人員采集患者的靜脈血，送醫(yī)院檢驗室檢測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇等客觀指標(biāo)。

1.3.3 糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self-Care Activity，SDSCA)

該量表包含飲食管理、運(yùn)動管理、遵醫(yī)囑用藥、足部護(hù)理、自我血糖監(jiān)測及吸煙狀況6個維度，共11個條目，各維度得分為0～7分，每條目以患者在過去1周內(nèi)遵循自我管理行為的天數(shù)計算得數(shù)，總分70分，得分越高表示該維度的自我管理狀況就越好。本研究采用SDSCA量表的漢化版本，其內(nèi)部一致性信度為0.918[5]。

1.3.4 糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS)

該量表由Polonsky[6]等研制，由情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律及人際關(guān)系相關(guān)痛苦4個分量表組成，共17個條目，以1分代表無影響，6分代表非常嚴(yán)重，Linkert6級評分法，其Cronbacha’S α系數(shù)為0.93。由研究對象根據(jù)過去一月的經(jīng)歷獨立自我評定，分?jǐn)?shù)越高說明對患者的困擾和心理負(fù)擔(dān)越重，建議評分≧3分為具有中等程度或以上痛苦，需引起臨床重視。

1.4 資料收集方法

由糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選符合本研究的中青年糖尿病病人，入組前詳細(xì)告知研究目的、過程和相關(guān)事項，獲得知情同意后簽署知情同意書。糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，使用統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)語負(fù)責(zé)問卷收集。讓患者根據(jù)自身情況如實填寫，當(dāng)場填寫完問卷并收回檢查，對有疑問的地方當(dāng)場校正。糖代謝指標(biāo)由?？谱o(hù)士在MMC門診采集患者的靜脈血，送醫(yī)院檢驗室檢測。為確保干預(yù)后資料收集的及時性及準(zhǔn)確性，提前3天電話通知患者回MMC復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2019進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率和百分比進(jìn)行描述，采用秩和、卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

延續(xù)護(hù)理干預(yù)過程中，同伴教育組有3例中途退出研究，失訪率為2.5%，成功完成隨訪的有117例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表2。

2.2 干預(yù)后兩組糖代謝指標(biāo)比較如表3。

2.3 干預(yù)后兩組糖尿病痛苦和自我管理水平比較如表4。

3 討論

3.1 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護(hù)理模式有助于中青年糖尿病患者更好的控制血糖、血脂

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前，兩組病人的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇值相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)6個月后，觀察組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇值有顯著降低，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與石新芳[7]的研究結(jié)果相似。說明該延續(xù)護(hù)理模式，使患者掌握了一定的血糖管理方法，改善了血糖控制狀況。本研究干預(yù)后對照組糖化血紅蛋白也較干預(yù)前有所下降，但與觀察組比較沒有觀察組下降明顯。說明延續(xù)護(hù)理的常規(guī)健康教育主要以電話隨訪等形式進(jìn)行，雖然可以定期提醒患者關(guān)注糖尿病，但做不到實時提醒，出現(xiàn)問題時更不能及時發(fā)現(xiàn)，另外受生活工作的影響，患者出院后的自我管理會明顯松懈。而依托微信平臺開展同伴教育，一方面讓具有經(jīng)驗豐富且疾病控制良好的同伴教育者提供大量比較實用、易操作、易接受的應(yīng)對技巧，從而提高患者的社會支持感，增強(qiáng)自我護(hù)理能力及對抗疾病的信心；另一方面，定時推送短、精、新的微課視頻知識，打破了時間和地域的限制，既可以使患者及時獲取疾病相關(guān)知識，也可以為患者和同伴教育者提供實時雙向信息溝通渠道，提高了溝通效果。

表2 兩組研究對象基線資料比較

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較(±s)

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表4 兩組患者痛苦和自我管理水平比較(±s)

表4 兩組患者痛苦和自我管理水平比較(±s)

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3.2 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護(hù)理模式有助于提高中青年糖尿病患者的自我管理行為，改善其生活質(zhì)量

糖尿病為終身性疾病，中青年患者帶病時間更長，受疾病危害的可能性更大，更需要嚴(yán)格的糖尿病自我管理[8]。糖尿病患者通過有效的自我管理可以改善血糖控制，提高生命質(zhì)量，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。然而，中青年糖尿病患者住院期間有醫(yī)護(hù)人員的管理與監(jiān)督，血糖控制較好，但由于因其年齡的特殊性，多數(shù)患者擔(dān)負(fù)著社會及家庭重要責(zé)任，壓力大、生活節(jié)奏快、工作忙等諸多因素，出院后自我管理行為明顯松懈。本研究結(jié)果表明，干預(yù)6個月后觀察組患者的自我管理得分顯著高于對照組，這與蘇觀[10]等的研究結(jié)果相似。說明同伴教育聯(lián)合微課這種新型的延續(xù)護(hù)理模式，有助于提高中青年糖尿病患者的自我管理水平，改善其生活質(zhì)量。原因可能是：出院后，通過微信平臺開展同伴教育，持續(xù)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，一方面提高了同伴支持的互動程度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的信息反饋機(jī)制，使患者可以隨時聯(lián)系到能夠解答他困惑的人，有助于自我管理行為的實施；另一方面，以小視頻形式精心制作的微課，定時推送到微信群，讓患者隨時隨地就能夠獲得糖尿病的專業(yè)知識，不影響其日常生活與工作，也有助于自我管理知識的鞏固。因此受到中青年糖尿病患者們的廣泛認(rèn)可。

3.3 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護(hù)理模式能減輕中青年糖尿病患者相關(guān)痛苦心理

有研究顯示63.7%的糖尿病患有中度至重度糖尿病相關(guān)困擾[11]，中青年患者的心理困擾程度也較高，其中生活規(guī)律相關(guān)痛苦評分最高[12]。本研究干預(yù)前兩組患者的DDS得分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。干預(yù)6個月后觀察組患者DDS得分低于干預(yù)前，且與對照組比較低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與陳文專[13]等的研究結(jié)果相似。說明同伴教育聯(lián)合微課這種新型的延續(xù)護(hù)理模式能減輕中青年糖尿病患者相關(guān)痛苦心理。分析原因為同伴之間的彼此交流、傾訴，定期的微課糖尿病知識推送，既豐富了患者的糖尿病相關(guān)知識，又使其找到了自身的存在感及幸福感，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量，并促使他們保持良好的心理狀態(tài)。另外病友間彼此傳遞正能量，使患者具有積極向上的生活態(tài)度，從而產(chǎn)生了良性循環(huán)。

4 小結(jié)

同伴教育聯(lián)合微課對中青年糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理有積極效應(yīng)，有助于患者更好的控制血糖，提高自我管理水平，減輕心理痛苦程度，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。未來可以整合街道、社區(qū)及糖尿病志愿者資源，提高同伴教育的影響人群和輻射范圍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可對患者及其家庭進(jìn)行更長時間的研究與追蹤，觀察其遠(yuǎn)期效果和成本效益，進(jìn)一步探索更多符合我國國情的實踐經(jīng)驗，從而為同伴教育的本土化建設(shè)和推廣提供更多經(jīng)驗。