張廣川 賴鏗 杜雨華 吳桂鋒 雷宇 沈鴻程 楊潔瑩 林瑩 鐘敏兒 鐘芷晴 劉麗 李鐵鋼

痰涂片陽性肺結核(簡稱“涂陽肺結核”)是指患者的痰涂片在鏡檢下能觀察到抗酸桿菌的肺結核。涂陽肺結核患者是肺結核的主要傳染源，一例未經(jīng)治療的傳染性肺結核患者平均一年可傳染10～15人；控制涂陽肺結核，以傳染源為防控核心，是結核病控制的有效策略[1-2]。本研究通過對2014—2019年廣州市登記的涂陽肺結核患者的流行特征進行分析，為制定科學的防控措施和策略提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結核病信息管理系統(tǒng)》，收集2014年1月1日至2019年12月31日廣州市登記確診的24 344例涂陽肺結核患者的相關信息，包括戶籍、性別、年齡、民族、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式和治療分類。廣州市各年人口數(shù)據(jù)來自廣州市統(tǒng)計局。流動人口指由于各種原因離開戶籍登記地至廣州市內(nèi)的居住者[3]。本研究將《結核病信息管理系統(tǒng)》中非本地戶籍患者作為流動人口進行統(tǒng)計。

二、研究內(nèi)容

1. 描述性分析：采用“登記率”和“構成比”描述廣州市涂陽肺結核患者人群流行特征，應用季節(jié)效應分析描述涂陽肺結核患者的時間流行特征，采用莫蘭指數(shù)(MoranI)描述廣州市涂陽肺結核患者的空間流行特征。

3. 全局空間自相關分析：采用MoranI反映廣州市涂陽肺結核整體空間聚集模式，MoranI取值范圍在-1～1之間。在隨機條件下對MoranI統(tǒng)計量進行標準化，轉化為標準化Z值，并進行Z檢驗，檢驗水準α=0.05。若MoranI值為0，即差異無統(tǒng)計學意義，則表明廣州市涂陽肺結核空間整體為隨機分布；若差異有統(tǒng)計學意義，且MoranI值越接近1，表明空間整體為聚集性分布，若MoranI值越接近-1，表明空間整體為離散分布[5]。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)整理和圖表制作。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析和季節(jié)效應分析。計數(shù)資料采用“構成比或率(%)”進行描述，組間比較采用χ2檢驗，不同年份計數(shù)資料的比較采用Mantel-Haenszel趨勢性卡方檢驗。采用Geoda 1.8 軟件統(tǒng)計莫蘭指數(shù)(MoranI)，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、基本情況

二、人群分布

24 344例涂陽肺結核患者中，年齡[M(Q1，Q3)]為45(29～59)歲，≥45歲患者占涂陽肺結核患者總數(shù)的50.36%(12 259/24 344)。涂陽肺結核患者中，男17 331例(71.19%)，女7013例(28.81%)，男女比例為2.47∶1；涂陽肺結核患者戶籍以廣州市為主(58.36%)；涂陽肺結核患者中，家政待業(yè)人群占比較高，達到36.59%；農(nóng)牧漁業(yè)和離退人員的涂陽率較高，分別為47.04%(3297/7009)和50.08%(3437/6863)；因癥就診是發(fā)現(xiàn)涂陽肺結核患者的主要方式，占48.66%；復治患者涂陽率為68.16%(2894/4246)。

三、時間分布

季節(jié)效應分析顯示，涂陽肺結核和活動性肺結核的季節(jié)指數(shù)波動范圍分別為81.90～112.90和84.30～114.20；涂陽肺結核季節(jié)指數(shù)呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，在每年的1月和5月出現(xiàn)2個峰值，分別是110.40和112.90，涂陽肺結核流行期是在每年的1月和3～8月，2月、11月和12月的季節(jié)指數(shù)較小，說明該月份涂陽肺結核患者例數(shù)較少。為了分析活動性肺結核與涂陽肺結核在季節(jié)效應上的差異，將活動性肺結核同時做了季節(jié)效應分析。結果顯示，活動性肺結核季節(jié)效應與涂陽肺結核相似，但季節(jié)指數(shù)峰值出現(xiàn)在3月份。見圖1。

圖1 2014—2019年廣州市涂陽肺結核季節(jié)指數(shù)變化情況

表1 2014—2019年廣州市活動性肺結核和涂陽肺結核登記情況

表2 2014—2019年廣州市不同人口學特征在涂陽和非涂陽肺結核患者中的分布情況

表3 2014—2019年廣州市涂陽肺結核患者戶籍、年齡、治療分類分布情況[例(構成比，%)]

表4 廣州市各區(qū)不同年份涂陽肺結核登記情況及全局空間自相關分析結果

四、地區(qū)分布

廣州市各區(qū)均有涂陽肺結核患者報告，年均登記率在20.49/10萬～43.74/10萬。其中，越秀區(qū)涂陽肺結核登記率最高，為43.74/10萬，黃埔區(qū)的登記率最低，為20.49/10萬；平均登記率呈現(xiàn)出“西高東低”的特征。2014—2019年各區(qū)涂陽肺結核登記率總體呈下降趨勢，其中越秀區(qū)下降幅度最大，從66.81/10萬下降至18.52/10萬；南沙區(qū)下降幅度最小，為5.60/10萬。全局空間自相關分析結果表明，2014—2019年廣州市涂陽肺結核登記率全局上無空間聚集。見表4。

討 論

涂陽肺結核患者具有較強的傳染性，且痰涂片陽性是耐多藥肺結核的危險因素[6]，因此，應對涂陽肺結核患者更加關注。自近年來“終止結核病策略”[7]、《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》等措施實施以來，加上各區(qū)各級結核病防控機構通過開展各種各樣的防控宣傳活動，廣州市結核病疫情逐步下降，涂陽肺結核患者登記率也隨之下降。本研究結果顯示，2014—2019年廣州市涂陽肺結核患者登記率呈下降趨勢；年平均登記率高于上海市、深圳市[8-9]，提示廣州市涂陽肺結核防控工作雖然取得一定成效，但仍需加強肺結核防控工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，在涂陽肺結核患者登記率逐年下降的同時，涂陽肺結核患者中流動人口的比例呈逐年上升趨勢，與深圳市和重慶市的研究發(fā)現(xiàn)相似[10-11]。流動人口肺結核的防控是肺結核防控的重點和難點，該人群經(jīng)濟及生活條件差，結核病防治知識掌握率較低，加上涂陽肺結核傳染性較強的特點，更容易造成聚集性疫情[12]。因此，對流動人口密集的工廠企業(yè)、學校等場所，除了應實行入職體檢和入學體檢外，還需要提高該場所肺結核監(jiān)控和肺結核健康知識宣傳教育水平。

在職業(yè)方面，農(nóng)牧漁業(yè)和離退人員的涂陽率較高。農(nóng)牧漁業(yè)涂陽率高，很大程度上歸咎于該人群經(jīng)濟收入低、文化水平低且居住條件差，增加了肺結核感染和傳播的概率[13]；另一方面，離退人員的涂陽率高，可能與該人群年齡有關。梁爽等[14]發(fā)現(xiàn)老年人的涂陽肺結核患者比例逐年升高。本研究與該研究相似。本研究發(fā)現(xiàn)，自2016年來，≥65歲的老年人群涂陽率逐漸上升，且該人群涂陽率最高，可能與廣州市人口老齡化有關；人隨著年齡的增加，身體的免疫力降低。老年人是肺結核感染的高危人群，且該人群缺乏主動發(fā)現(xiàn)和有效的預防措施，更容易出現(xiàn)診斷延遲，而本研究顯示涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)方式以因癥就診和轉診為主，健康檢查僅占16.67%。提示應通過加強對一般人群特別是老年人群的篩查力度和隨訪管理等方式，多渠道降低結核病疫情。

應用季節(jié)指數(shù)能較為確切地反映2014—2019年涂陽肺結核季節(jié)波動情況。結果表明，涂陽肺結核流行期在3～8月，最高峰出現(xiàn)在每年的1月和5月，這與全國報道的季節(jié)性變化規(guī)律相似[15]。2月季節(jié)指數(shù)急劇下降，3月急劇上升。2月正值春節(jié)假期，季節(jié)指數(shù)低，與傳統(tǒng)觀念“正月不看病”有關。3月是春節(jié)過后第一個月，流動人口返城，再加上2月累積的患者，使得3月的季節(jié)指數(shù)急劇上升。對于春、夏季登記率增高的現(xiàn)象，應在流行期前，大力開展通風、戴口罩等措施，有關部門應采取相應措施加強對該時期結核病患者的發(fā)現(xiàn)，做到發(fā)現(xiàn)一例治療一例，從源頭遏制肺結核的傳播。

從地理分布來看，2014—2019年廣州市涂陽肺結核平均登記率為“西高東低”，平均登記率前三位的地區(qū)分別為越秀區(qū)、花都區(qū)和海珠區(qū)，其中登記率最高和下降幅度最大的區(qū)皆為越秀區(qū)。一方面，相關研究報道，廣州市公共醫(yī)療設施呈現(xiàn)“一主片區(qū)，多核心”的空間分布[16]，越秀區(qū)為廣州市醫(yī)療資源最豐富的行政區(qū)，患者可能更傾向于到醫(yī)療水平較高的醫(yī)院就診，這可能是2014—2015年越秀區(qū)相對于其他區(qū)涂陽登記率較高的原因；另一方面，隨著前期就診患者的治愈和《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》的實施，越秀區(qū)涂陽肺結核登記率也與其他各區(qū)一樣呈下降趨勢?；ǘ紖^(qū)新華鎮(zhèn)作為“多核心”的區(qū)域，醫(yī)療資源相對周圍區(qū)域較為豐富，也出現(xiàn)了上述現(xiàn)象，但花都區(qū)在近年來涂陽率仍高于其他各區(qū)，其原因可能與流動人口、經(jīng)濟條件和醫(yī)療水平有關[17-18]。賴鏗等[19]在街道水平上發(fā)現(xiàn)廣州市發(fā)病熱點主要集中在天河區(qū)和越秀區(qū)，但本研究結果并未發(fā)現(xiàn)其空間聚集性。其原因可能分兩方面，一方面，這可能與行政區(qū)域單位有關，本研究采用“區(qū)”為單位，無法細致到“街道/鎮(zhèn)”；另一方面，其患者數(shù)據(jù)來源于傳染病報告卡，而本研究患者數(shù)據(jù)來源于《結核病信息管理系統(tǒng)》。

本研究存在一定局限性，雖然對全局進行了空間聚集性分析，但沒有進一步做局部空間自相關分析，且未對時空聚集性進行分析，但對于涂陽肺結核及季節(jié)性分布和區(qū)域分布的提示，仍有積極意義。

綜上所述，目前廣州市涂陽肺結核整體流行水平呈下降趨勢，涂陽肺結核發(fā)病有季節(jié)趨勢，個別經(jīng)濟落后區(qū)域的涂陽肺結核登記率仍較高。因此，為了實現(xiàn)“2030年終止結核病”的目標，肺結核的防控工作仍不可松懈，需要進一步加大對流動人口和老年人的發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控、報告和控制等工作力度，各區(qū)應積極開展健康教育，加強普通人群特別是高危人群對肺結核防控核心知識的普及度，從源頭遏制涂陽率，全民參與，實現(xiàn)終止肺結核的目標。