路希維

作者單位：116033 大連市結(jié)核病醫(yī)院

《中國(guó)防癆雜志》在以肖和平教授為首的第九屆編輯委員會(huì)和以薛愛(ài)華編審為首的編輯團(tuán)隊(duì)的不懈努力下，取得了健康發(fā)展。對(duì)于期刊未來(lái)學(xué)術(shù)發(fā)展方向，筆者認(rèn)為應(yīng)該在新一屆編輯委員會(huì)的學(xué)術(shù)指導(dǎo)下，深耕結(jié)核病研究領(lǐng)域，并謀求延伸至其他相關(guān)學(xué)科，拓展報(bào)道范圍。亦如當(dāng)今結(jié)核病研究領(lǐng)域發(fā)展形勢(shì)所需，學(xué)科的發(fā)展應(yīng)立足于未來(lái)，以更開(kāi)放和包容的心態(tài)，切實(shí)推進(jìn)多學(xué)科合作。在此，筆者就多學(xué)科合作助力結(jié)核病學(xué)發(fā)展談些粗淺的認(rèn)識(shí)。

一、多學(xué)科合作，結(jié)核病學(xué)科發(fā)展的形勢(shì)需要

由于肺部疾病的復(fù)雜性，疾病的亞學(xué)科分工也越來(lái)越細(xì)，其結(jié)果喜憂參半。喜的是對(duì)某一種疾病的研究日益深入，但也存在一些不足，突出表現(xiàn)在肺科醫(yī)生對(duì)肺部疾病的整體認(rèn)識(shí)和把握能力相對(duì)弱化。例如，一些不典型結(jié)核病被收入呼吸科或重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)，或者一些非結(jié)核性肺部疾病被收入結(jié)核科，受學(xué)科間交流限制，以及對(duì)專病認(rèn)知的局限性，很容易造成誤診誤治，增加了患者疾病負(fù)擔(dān)。肺結(jié)核的表現(xiàn)存在不典型征象，諸如簇性微結(jié)節(jié)聚集征(clustered micronodules，CM)、反暈征(reversed halo sign，RHS)、囊性變、彌漫性磨玻璃影，以及肺氣腫區(qū)結(jié)核病變的特殊影像學(xué)表現(xiàn)，等等。這些不典型征象的發(fā)生機(jī)制的闡釋需要借助大數(shù)據(jù)，更需要借助與免疫學(xué)、微生物學(xué)和病理學(xué)的合作。在臨床治療方面，結(jié)核病與結(jié)締組織疾病、糖尿病、肝腎功能不全等共病的治療，以及提高耐多藥結(jié)核病患者藥物治療依從性等諸多問(wèn)題都需要關(guān)聯(lián)學(xué)科的助力，才能達(dá)到整體化診療的目標(biāo)。由于歷史性原因，我國(guó)一些結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科設(shè)置較為單一，在綜合救治方面存在諸多短板，都迫切需要建立有效的多學(xué)科合作機(jī)制加以解決。因此，多學(xué)科合作的意義不言而喻。

二、多學(xué)科合作，結(jié)果永遠(yuǎn)比形式更重要

多學(xué)科診療(multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT)模式是由臨床多個(gè)學(xué)科通過(guò)跨學(xué)科綜合討論后制定出針對(duì)患者個(gè)體的最優(yōu)化診療方案的過(guò)程。該概念最早應(yīng)用在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，由于這種先進(jìn)的醫(yī)療模式對(duì)獲取患者關(guān)鍵線索和制定整體化科學(xué)決策具有重要意義，被廣泛應(yīng)用于各個(gè)臨床學(xué)科領(lǐng)域。在呼吸科領(lǐng)域，對(duì)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)和復(fù)雜肺部疾病診斷常采用臨床-影像-病理聯(lián)合會(huì)診(簡(jiǎn)稱CRP診斷模式)，就是多學(xué)科合作的集中體現(xiàn)。病原學(xué)陰性的結(jié)核病診斷同樣可以借鑒該種模式，而對(duì)于結(jié)核病全周期的精準(zhǔn)化診療可能需要更多的關(guān)聯(lián)學(xué)科參與。結(jié)核病多學(xué)科合作更注重學(xué)科的外部合作與交流，借鑒和吸收其他關(guān)聯(lián)學(xué)科的先進(jìn)診療技術(shù)和理念，不斷創(chuàng)新、完善和提高結(jié)核病患者的整體化診療水平。

MDT模式一般包括以醫(yī)療機(jī)構(gòu)或以專家集團(tuán)為主導(dǎo)的兩種形式。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建立起以病種為單位的多學(xué)科診治中心。醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、區(qū)域醫(yī)療中心的蓬勃發(fā)展在肺部疑難疾病的診療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這種以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的緊密型多學(xué)科合作體系往往具備完善電子病歷、實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)和影像云等信息系統(tǒng)，為多學(xué)科合作提供了技術(shù)保障。但也暴露了一些問(wèn)題，諸如結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科合作仍面臨多學(xué)科人才匱乏和技術(shù)不足的實(shí)際困難，另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)間組織MDT往往受專家和時(shí)間因素的限制，便利性和快捷性不足，還難以形成以患者為中心的診療服務(wù)模式。

以專家為主導(dǎo)的MDT是指以多學(xué)科專家集團(tuán)為主體，打破固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作模式的束縛。申請(qǐng)醫(yī)生通過(guò)微信、App和網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)載體向多學(xué)科專家發(fā)起即時(shí)性咨詢請(qǐng)求。由于其具備快捷性和即時(shí)性優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)引導(dǎo)和有效組織，有望成為一種以患者為中心的新型MDT服務(wù)模式。以專家集團(tuán)為主導(dǎo)的多學(xué)科合作模式是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過(guò)程中的良性產(chǎn)出，盡管目前尚存在諸多不規(guī)范之處，尚不能形成真正意義上的診斷意見(jiàn)，但未來(lái)價(jià)值不容小覷。

通過(guò)對(duì)這些現(xiàn)象的思考不難得出結(jié)論：互聯(lián)網(wǎng)為跨越空間多學(xué)科協(xié)作發(fā)揮了助推劑的作用。我們正經(jīng)歷一場(chǎng)互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的科技革命，臨床醫(yī)療與信息科技的關(guān)聯(lián)性越來(lái)越密不可分，對(duì)待兩種MDT模式不應(yīng)該厚此薄彼，而應(yīng)相互補(bǔ)充，互為促進(jìn)。

三、多學(xué)科合作，堅(jiān)持以患者為中心

我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，特別是老、少、邊、窮地區(qū)由于交通閉塞，經(jīng)濟(jì)落后，高層次的醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏，患者罹患疑難雜癥難以得到及時(shí)合理的診治。因此，應(yīng)首先做好遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣和普及工作。當(dāng)前，MDT作為一種以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，其成熟度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，還沒(méi)有完全轉(zhuǎn)變?yōu)榛挤叫枨?。另外，限于物?lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展的瓶頸和醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)共享使用等諸多方面的限制，作為需求方的患者還無(wú)法直接提供全面的醫(yī)學(xué)信息(如高清醫(yī)學(xué)影像信息及詳細(xì)的臨床資料)以即時(shí)向?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)提出會(huì)診申請(qǐng)。這是多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診在普及上面臨的主要技術(shù)瓶頸。

因此，全域的醫(yī)療信息互聯(lián)互通是實(shí)現(xiàn)以患者為中心多學(xué)科診療服務(wù)的根本保障。此尚需上升到國(guó)家醫(yī)療健康戰(zhàn)略，切實(shí)打破醫(yī)療信息的條塊分割與不對(duì)等現(xiàn)狀。如此，不但可以減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，同時(shí)可以為使遠(yuǎn)程MDT發(fā)展成為一種普通百姓可及的、優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品奠定基礎(chǔ)。

四、多學(xué)科合作，開(kāi)創(chuàng)結(jié)核病臨床研究新局面

堅(jiān)持以結(jié)核病學(xué)科為中心，打破學(xué)科之間壁壘，吸引結(jié)核病所涉及關(guān)聯(lián)學(xué)科和邊緣學(xué)科，形成集結(jié)核科、呼吸科、胸外科、影像醫(yī)學(xué)等核心學(xué)科為龍頭，病理學(xué)、微生物學(xué)、基因組學(xué)、藥學(xué)等學(xué)科為輔助的綜合學(xué)科體系，嘗試從整合醫(yī)學(xué)的視角應(yīng)對(duì)結(jié)核病臨床挑戰(zhàn)，通過(guò)多學(xué)科合作開(kāi)創(chuàng)結(jié)核病防治工作新局面。

任何一位專家，一個(gè)學(xué)科，一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)都無(wú)法掌握結(jié)核病發(fā)生發(fā)展的全部信息。通過(guò)多中心、多學(xué)科的合作，可在短時(shí)間內(nèi)獲得疾病相關(guān)的大量有價(jià)值的信息。雖然MDT僅為一種醫(yī)療服務(wù)模式，并不能解決全部醫(yī)療難題，但其在信息采集和梳理上更加全面，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和研究意義重大。與醫(yī)學(xué)影像人工智能的病例大數(shù)據(jù)深度學(xué)習(xí)不同，基于多學(xué)科合作的病例數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)側(cè)重點(diǎn)不同，其對(duì)病例的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的證據(jù)要求更為詳實(shí)和全面，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析，可以對(duì)結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制建立全新的認(rèn)識(shí)，推進(jìn)結(jié)核病診療向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)發(fā)展。同時(shí)，筆者也建議《中國(guó)防癆雜志》能夠陸續(xù)推出多學(xué)科合作方面的優(yōu)質(zhì)案例和學(xué)術(shù)成果報(bào)道，以資廣大讀者。未來(lái)可期，讓我們拭目以待！