米潔 薛勇 白雪娟 吳雪瓊
結(jié)核分枝桿菌通過(guò)空氣飛沫進(jìn)入人體后,機(jī)體啟動(dòng)固有免疫和適應(yīng)性免疫進(jìn)行抵抗[1]。首先,肺部巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌,細(xì)菌通過(guò)抑制吞噬體-溶酶體的成熟來(lái)逃避被殺滅,繼而在細(xì)胞內(nèi)大量增殖導(dǎo)致細(xì)胞崩解,釋放的菌體繼續(xù)被其他巨噬細(xì)胞吞噬,如此反復(fù)形成以滲出和增殖為主的炎癥病灶。結(jié)核分枝桿菌感染的巨噬細(xì)胞凋亡或焦亡也成為固有免疫反應(yīng)的一部分[2]。適應(yīng)性免疫包括T淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱“T細(xì)胞”)介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)和B淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱“B細(xì)胞”)介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)[1],其中T細(xì)胞免疫應(yīng)答對(duì)于進(jìn)一步抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌具有重要作用,對(duì)于臨床結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性的影響。
近年來(lái),隨著流式細(xì)胞儀的普及,許多實(shí)驗(yàn)室通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)(flow cytometry,F(xiàn)CM)快速和準(zhǔn)確地對(duì)淋巴細(xì)胞進(jìn)行分析,通過(guò)不同的熒光抗體標(biāo)記不同的分子,從而將其分為多個(gè)亞群,如T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(簡(jiǎn)稱“NK細(xì)胞”)亞群等;根據(jù)細(xì)胞表面的白細(xì)胞分化抗原(CD),T細(xì)胞又可分為CD4+T細(xì)胞(CD3+CD4+CD8-)、CD8+T細(xì)胞(CD3+CD4-CD8+)、雙陽(yáng)(DP)T細(xì)胞(CD3+CD4+CD8+)、雙陰(DN)T細(xì)胞(CD3+CD4-CD8-)、NKT細(xì)胞(CD3+CD16+CD56+)。通過(guò)分析這些亞群的數(shù)量和功能,可以評(píng)估患者的免疫狀況和免疫平衡,已被廣泛用于結(jié)核病相關(guān)臨床檢測(cè)和基礎(chǔ)研究中,為結(jié)核病的預(yù)防、診斷、治療提供了有力的參考。筆者就近年來(lái)結(jié)核病患者治療前后淋巴細(xì)胞亞群百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)的變化在診療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。
CD3分子在人所有T細(xì)胞上的表達(dá)是鑒定T細(xì)胞的重要標(biāo)記。因此,CD3+T細(xì)胞代表總T細(xì)胞。結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)的抗結(jié)核免疫主要是以T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答為主,CD4+和CD8+T細(xì)胞可以識(shí)別呈遞的抗原表位,也可直接對(duì)抗原做出終極應(yīng)答反應(yīng)。因此,T細(xì)胞在抗結(jié)核免疫中起著關(guān)鍵作用。
CD4+T細(xì)胞在細(xì)胞免疫介導(dǎo)的抗結(jié)核免疫中發(fā)揮了重要的作用[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明,缺乏CD4+T細(xì)胞的小鼠更易患結(jié)核病[4]。未受抗原刺激的CD4+T細(xì)胞為T(mén)h0細(xì)胞,在不同細(xì)胞因子的刺激下分化為不同的細(xì)胞,包括Th1、Th2、Th3、Th17、Treg等。保護(hù)性結(jié)核分枝桿菌特異性T細(xì)胞反應(yīng)通常歸因于CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子[如γ-干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)等]的典型Th1型反應(yīng),這些細(xì)胞因子有助于單核細(xì)胞和粒細(xì)胞的募集并激活巨噬細(xì)胞的抗微生物活性[1, 5],促進(jìn)T細(xì)胞增殖,對(duì)于結(jié)核分枝桿菌感染中的細(xì)胞免疫和肉芽腫形成至關(guān)重要[6-7]。
(一)外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比在結(jié)核病診療中的價(jià)值
一些研究顯示,活動(dòng)性肺結(jié)核(如初治肺結(jié)核、菌陽(yáng)肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核)[8-10]和肺外結(jié)核[如結(jié)核性胸膜炎[11](注:《WS 196—2017結(jié)核病分類(lèi)》于2018年5月正式實(shí)施前,衛(wèi)生部門(mén)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)仍舊采用舊的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn))、結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核和脊柱結(jié)核[12-13]]患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比均明顯低于健康對(duì)照組(P<0.05)[14],而且急性血行播散性肺結(jié)核患者明顯低于初治和復(fù)治肺結(jié)核患者[15],耐多藥肺結(jié)核患者明顯低于非耐藥肺結(jié)核患者[16],抗體檢測(cè)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者明顯低于抗體檢測(cè)陰性的患者[8],肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者也較單純肺結(jié)核患者明顯減少[10]。但部分研究顯示初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者與健康對(duì)照組之間[17]、耐多藥肺結(jié)核和非耐藥肺結(jié)核患者之間、肺外結(jié)核患者與肺結(jié)核患者之間[18]、耐多藥結(jié)核病患者和廣泛耐藥結(jié)核病患者[19]之間的外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn),結(jié)核病患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比可能降低或正常,而多數(shù)結(jié)核病患者外周血CD4+T細(xì)胞百分比會(huì)降低,兩者是否降低均可能取決于病情的嚴(yán)重程度[10],說(shuō)明結(jié)核病患者免疫功能受損以CD4+T細(xì)胞降低為主,CD3+T細(xì)胞明顯降低則表示結(jié)核病患者可能出現(xiàn)明顯的免疫抑制,病情愈嚴(yán)重,患者免疫功能受損愈明顯。
結(jié)核病患者經(jīng)過(guò)有效化療后,外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比明顯高于化療前,如莫西沙星聯(lián)合纖維支氣管鏡藥物灌注治療耐多藥肺結(jié)核[20]、利奈唑胺治療復(fù)治肺結(jié)核[21]、金剛藤聯(lián)合化療治療女性生殖器結(jié)核[22]后,CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比均較治療前和(或)單純化療組明顯升高(P<0.05)。應(yīng)用中藥、胸腺肽或微卡等聯(lián)合化療治療初治活動(dòng)性肺結(jié)核[23-24]、結(jié)核性胸膜炎[25]、頸部淋巴結(jié)結(jié)核[26]后,患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比均較治療前和(或)同期單純化療組明顯增高(P<0.05)。但也有少數(shù)研究與上述結(jié)果不同,如結(jié)核病患者抗結(jié)核治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比稍有增加,差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27];單純應(yīng)用化療治療糖尿病并發(fā)肺結(jié)核[28]或腸結(jié)核[29]與治療前差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);另外,陶成武[30]的研究顯示,結(jié)核病患者化療后外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比持續(xù)降低。由此可見(jiàn),多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)過(guò)有效抗結(jié)核治療后,外周血T細(xì)胞免疫均有所改善,尤其是聯(lián)合各類(lèi)免疫調(diào)節(jié)劑或中藥復(fù)方等規(guī)范治療后,患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比明顯上升,細(xì)胞免疫功能明顯好轉(zhuǎn),但也有少許結(jié)果相悖的研究,這可能是與患者納入標(biāo)準(zhǔn)的差異、指標(biāo)判斷的區(qū)別、疾病嚴(yán)重程度及治療方法不同等因素有關(guān)。因此,外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比可作為患者初步免疫狀況判斷及后續(xù)有效治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。
(二)外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在結(jié)核病診療中的價(jià)值
目前研究發(fā)現(xiàn),活動(dòng)性肺結(jié)核[31]、復(fù)治肺結(jié)核[32]、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核[33]、肺炎并發(fā)肺結(jié)核[33]患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均較健康對(duì)照組明顯降低(P<0.05),但肺結(jié)核患者不同年齡組之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34],肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核、肺炎并發(fā)肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺炎并發(fā)肺結(jié)核四組患者之間兩兩相互比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[33]。單純肺外結(jié)核組[35]患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于單純肺結(jié)核組,耐多藥肺結(jié)核患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較非耐藥肺結(jié)核患者和健康對(duì)照組均降低(P值均<0.05)[36]。Li等[31]研究表明,CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的下降很可能受前白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、α1-球蛋白及血小板計(jì)數(shù)的影響,以前白蛋白和體質(zhì)量指數(shù)為主要指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)不良很可能增加患者的免疫損傷風(fēng)險(xiǎn),α1-球蛋白的水平與CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān),血小板計(jì)數(shù)的變化與CD4+T細(xì)胞呈正相關(guān),而單核細(xì)胞增多的患者CD4+T細(xì)胞減少的可能性較小[37]。上述結(jié)果表明,結(jié)核病患者存在不同程度的細(xì)胞免疫功能障礙,各類(lèi)活動(dòng)性結(jié)核病患者CD3+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)值均可能會(huì)降低,提示可能出現(xiàn)明顯的免疫抑制,而CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的減少可能是重癥結(jié)核病患者病情加重和導(dǎo)致其死亡率高的主要原因之一,外周血CD4+T細(xì)胞的水平可輔助判斷重癥結(jié)核病患者的臨床預(yù)后。
經(jīng)過(guò)有效的治療后,患者的CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)也會(huì)出現(xiàn)一定的變化,張國(guó)棟[38]觀察到肺結(jié)核患者強(qiáng)化治療1~2個(gè)月后CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較治療前明顯升高(t=3.331,P<0.05;t=8.033,P<0.05);脊柱結(jié)核患者術(shù)后1個(gè)月CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較治療前也有明顯改善(t=-2.435,P<0.05;t=-3.105,P<0.05),但仍低于正常組[13];應(yīng)用環(huán)絲氨酸和莫西沙星聯(lián)合化療治療耐多藥結(jié)核病患者后,應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合化療治療肺結(jié)核并發(fā)糖尿病高尿酸血癥患者后,與單純化療組或阿米卡星聯(lián)合化療組相比較,患者外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)也明顯升高(P<0.05)[39-40]。但也有部分研究與之相悖,如陶成武[30]的研究顯示,結(jié)核病患者化療前后外周血CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在化療1~3個(gè)月后下降,化療4~6個(gè)月后上升,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05);張潔云等[27]發(fā)現(xiàn),隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較化療前逐漸增高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.829,P>0.05;F=0.954,P>0.05)。綜上,多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)過(guò)有效化療后外周血CD4+、CD3+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較治療前明顯升高,這對(duì)于判斷患者的病情發(fā)展、免疫狀況和臨床預(yù)后可能具有一定的指導(dǎo)意義。
CD8+T細(xì)胞通常是指細(xì)胞毒性T細(xì)胞,主要識(shí)別由主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)Ⅰ類(lèi)分子呈遞的抗原肽,可以通過(guò)分泌穿孔素、顆粒酶等物質(zhì)直接殺傷靶細(xì)胞或者通過(guò)Fas/FasL途徑介導(dǎo)其由于細(xì)胞毒性引起的凋亡。因此,CD8+T細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞內(nèi)感染的識(shí)別和控制中起著獨(dú)特的作用,可識(shí)別結(jié)核分枝桿菌感染的巨噬細(xì)胞[41],并清除其中的結(jié)核分枝桿菌。
(一)外周血CD8+T細(xì)胞百分比在結(jié)核病診療中的價(jià)值
多項(xiàng)研究顯示,活動(dòng)性結(jié)核病(包括初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核、痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核)患者、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)者、脊柱結(jié)核患者[13]和健康對(duì)照者之間外周血CD8+T細(xì)胞百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[8, 27, 36, 42-43];肺結(jié)核患者好轉(zhuǎn)組、未好轉(zhuǎn)組與健康對(duì)照組之間[44],病灶明顯吸收組與病灶吸收不良組之間[45],多葉受累組與病灶局限組之間,無(wú)空洞的初治或復(fù)治肺結(jié)核組與有空洞的初治或復(fù)治肺結(jié)核組之間[17],結(jié)核性胸膜炎組與健康對(duì)照組之間[35],肺結(jié)核組、肺外結(jié)核組與健康對(duì)照組之間[18],外周血CD8+T細(xì)胞百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。但一些研究報(bào)道,肺結(jié)核患者外周血CD8+T細(xì)胞百分比與健康組相比明顯降低(t=4.494,P<0.05)[14]。也有研究顯示,肺結(jié)核組[9]、骨關(guān)節(jié)結(jié)核組[12]和結(jié)核性肛瘺組[46]CD8+T細(xì)胞百分比均明顯高于健康對(duì)照組;復(fù)治組和難治性肺結(jié)核組明顯高于初治組;非耐藥肺結(jié)核組明顯高于耐多藥肺結(jié)核組和健康對(duì)照組[42];急性血行播散性肺結(jié)核組明顯高于初治肺結(jié)核組及復(fù)治耐藥肺結(jié)核組[15];Ⅱ型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核組明顯高于單純肺結(jié)核組[47](P<0.05)。結(jié)核病患者外周血CD8+T細(xì)胞百分比不受γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)數(shù)值高低、抗體陽(yáng)性和陰性及病變范圍大小的影響[8, 48]。矽肺結(jié)核患者外周血CD8+T細(xì)胞百分比隨著矽肺分期的升高而遞減,Ⅲ期矽肺結(jié)核組患者明顯低于健康對(duì)照組(P<0.05)[49]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)結(jié)核組、結(jié)核組、COPD組外周血CD8+T細(xì)胞百分比均明顯高于健康對(duì)照組(χ2=18.459,P<0.001)[50]。由此可見(jiàn),不同結(jié)核病類(lèi)型和不同疾病狀態(tài)患者CD8+T細(xì)胞百分比會(huì)出現(xiàn)不同的變化,多數(shù)情況下無(wú)明顯變化或明顯增高,在病情嚴(yán)重時(shí)也會(huì)明顯降低。
一些研究對(duì)結(jié)核病患者抗結(jié)核治療前后外周血T細(xì)胞的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)部分結(jié)核病(如復(fù)治、耐藥肺結(jié)核,腸結(jié)核,骨關(guān)節(jié)結(jié)核)患者CD8+T細(xì)胞百分比在單純化療前后無(wú)明顯變化[27, 30, 44]。而部分結(jié)核病(如初治涂陽(yáng)肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核、難治性肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎)患者經(jīng)有效化療后外周血CD8+T細(xì)胞百分比較治療前明顯下降(P<0.01)[11, 15, 21, 51]。尤其是應(yīng)用中藥或免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合化療治療各類(lèi)結(jié)核病后,如貞芪扶正顆粒治療初治繼發(fā)性涂陽(yáng)肺結(jié)核[23],生脈飲和黃芪注射液治療耐藥肺結(jié)核[24],復(fù)方竹節(jié)參治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核[52],健脾活血中藥治療腸結(jié)核[29],胸腺肽治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核[26],患者外周血CD8+T細(xì)胞百分比明顯低于單純化療組(P<0.05);但也有治療前后沒(méi)有明顯差異的報(bào)道,如胸腺五肽治療結(jié)核性腦膜炎[53],金剛藤治療女性生殖器結(jié)核[22]。有少數(shù)研究顯示肺結(jié)核患者有效治療后外周血CD8+T細(xì)胞百分比較治療前明顯增高(P<0.05)[54]。由此可見(jiàn),各類(lèi)結(jié)核病患者經(jīng)化療后,大多數(shù)CD8+T細(xì)胞百分比較治療前下降或無(wú)明顯變化,少數(shù)升高;應(yīng)用中藥或免疫調(diào)節(jié)劑或經(jīng)支氣管鏡局部治療聯(lián)合化療后,大多數(shù)結(jié)核病患者CD8+T細(xì)胞百分比較單純化療組明顯降低,這可能是因?yàn)榛顒?dòng)性結(jié)核病患者治療后免疫功能明顯增強(qiáng),CD4+T細(xì)胞百分比恢復(fù)正常,而導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞百分比相對(duì)降低所致。
(二)外周血CD8+T細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)在結(jié)核病診療中的價(jià)值
部分研究發(fā)現(xiàn),活動(dòng)性結(jié)核病患者(如復(fù)治肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)結(jié)核、肺炎并發(fā)結(jié)核)外周血CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組(包括正常對(duì)照組及LTBI組;P<0.05)[36, 55],而且隨著病情的加重而下降,結(jié)核病變廣泛組患者明顯低于病變不廣泛組(P<0.05)[56];耐多藥肺結(jié)核組明顯低于非耐藥肺結(jié)核組(P<0.05)[36];與藥物敏感結(jié)核病患者相比,耐藥結(jié)核病患者的CD8+T細(xì)胞數(shù)量下降幅度更大,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]。結(jié)核病組與其他肺部疾病組之間、結(jié)核性胸膜炎組與健康對(duì)照組之間、健康對(duì)照組與LTBI組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[11, 30]。但有研究顯示活動(dòng)性結(jié)核病(如單純肺結(jié)核、脊柱結(jié)核)患者外周血CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與健康對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[13, 33];也有研究顯示活動(dòng)性肺結(jié)核患者外周血CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較健康對(duì)照組明顯升高(P<0.05)[57]。多因素分析顯示,CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的下降可能與患者年齡呈負(fù)相關(guān),而與血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān)[31]。上述研究結(jié)果表明,活動(dòng)性結(jié)核病患者CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)可能降低、增高或無(wú)明顯變化,取決于患者的感染部位、病情嚴(yán)重程度及是否并發(fā)其他疾病等,如老年、病情嚴(yán)重或病變廣泛的患者會(huì)出現(xiàn)明顯降低,這可能是機(jī)體調(diào)動(dòng)CD8+T細(xì)胞直接殺滅胞內(nèi)外結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞大量消耗所致。
動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)核病(如初治涂陽(yáng)肺結(jié)核)患者抗結(jié)核化療前、化療1~3個(gè)月、化療4~6個(gè)月后外周血T細(xì)胞的變化,發(fā)現(xiàn)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),結(jié)核病患者外周血CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均有所回升,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[27, 30, 38]。上述研究表明,結(jié)核病患者單純化療后CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)雖略有升高,但與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Chen等[58]發(fā)現(xiàn),結(jié)核病化療慢反應(yīng)組患者肺部有空洞、雙肺受累、細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性、診斷時(shí)有咳嗽癥狀的百分比高于快反應(yīng)組,其治療前CD3+和CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)也明顯高于快反應(yīng)組(P<0.05),在經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療2個(gè)月和6個(gè)月后,慢反應(yīng)組依然呈現(xiàn)持續(xù)高于快反應(yīng)組的趨勢(shì),但是慢反應(yīng)組在治療各節(jié)點(diǎn)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這些結(jié)果表明結(jié)核病患者治療前CD3+和CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)高于一定范圍并呈持續(xù)走高的狀態(tài)可能預(yù)示著其對(duì)抗結(jié)核化療的反應(yīng)較慢。因此,肺結(jié)核患者CD8+T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與療效的關(guān)系還需深入研究。
機(jī)體抗結(jié)核分枝桿菌的保護(hù)性免疫是由CD4+/CD8+的平衡來(lái)介導(dǎo)的,CD4+與CD8+T細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)維持一定的動(dòng)態(tài)變化,反映了機(jī)體的免疫狀態(tài)和免疫反應(yīng)水平,一旦打破平衡,則會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂,對(duì)結(jié)核分枝桿菌抵抗能力下降,易出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌感染和發(fā)病。
部分結(jié)核病(如肺結(jié)核和肺外結(jié)核)患者外周血CD4+/CD8+水平與健康對(duì)照組和復(fù)治肺結(jié)核組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)[12, 17-18];但部分結(jié)核病(如急性血行播散性肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、COPD并發(fā)肺結(jié)核)患者外周血CD4+/CD8+水平較健康對(duì)照組明顯降低(P<0.05)[14-15, 50, 57, 59]。不同嚴(yán)重程度的結(jié)核病患者CD4+/CD8+水平也有所差異,復(fù)治組和難治組肺結(jié)核患者CD4+/CD8+水平明顯低于初治組,耐藥結(jié)核病患者明顯低于藥物敏感的結(jié)核病患者(Z=5378.00,P<0.05)[31]。上述研究表明,結(jié)核病患者的外周血CD4+/CD8+水平可能在正常范圍內(nèi),也可能低于正常人,主要取決于結(jié)核病患者CD4+和CD8+比例減少的程度,在結(jié)核病發(fā)病初期患者CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫可能占優(yōu)勢(shì)。
肺結(jié)核(如初治肺結(jié)核、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核[21]、耐多藥結(jié)核病[60])患者經(jīng)有效抗結(jié)核化療,或支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核后[61],其外周血CD4+/CD8+水平較治療前均明顯升高(P<0.01)。采用中藥或免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合化療治療結(jié)核病,如應(yīng)用貞芪扶正顆粒聯(lián)合化療治療肺結(jié)核[23]、中藥結(jié)核方(一種治療結(jié)核病的中藥處方)聯(lián)合胸腺肽[51]以及化療治療難治性肺結(jié)核、胸腺肽[62]或芪甲利肺膠囊[63]聯(lián)合化療治療糖尿病并發(fā)肺結(jié)核、胸腺五肽[26]聯(lián)合化療治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核后,患者的外周血CD4+/CD8+水平較治療前和單純化療組明顯升高(P<0.05)。以上研究顯示,有效化療可提高外周血CD4+/CD8+水平,尤其是化療聯(lián)合中藥或免疫調(diào)節(jié)劑治療恢復(fù)更明顯,可明顯改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能,增強(qiáng)保護(hù)性免疫反應(yīng)。
DPT細(xì)胞是T細(xì)胞在胸腺中發(fā)育過(guò)程經(jīng)歷的一個(gè)階段,外周血中正常含量較少。DPT細(xì)胞表面同時(shí)表達(dá)CD4和CD8分子,在胸腺皮質(zhì)中,經(jīng)過(guò)陽(yáng)性選擇后獲得MHC限制性,分化為單陽(yáng)性細(xì)胞。DPT細(xì)胞在生理和病理?xiàng)l件下會(huì)有少量釋放入血,參與抗感染免疫等過(guò)程,但其在抗結(jié)核過(guò)程中的作用尚不十分清楚[64],肺結(jié)核患者外周血中DPT細(xì)胞主要為效應(yīng)記憶性T細(xì)胞[64-65]。
陳向紅等[66]的研究顯示,肺結(jié)核患者外周血DPT細(xì)胞百分比與健康人相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);也有研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核初治組和復(fù)治組外周血DPT細(xì)胞百分比較高,結(jié)核治愈組和健康組較低,而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而降低(P<0.001)[64-65];而有些研究報(bào)道肺結(jié)核患者外周血DPT細(xì)胞百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)較健康人明顯降低(P<0.05)[67-68],但與其他呼吸系統(tǒng)疾病組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn),肺結(jié)核患者外周血中DPT細(xì)胞含量的變化存在差異,其臨床意義與結(jié)核病的相關(guān)性尚需進(jìn)一步探討。
DNT細(xì)胞是T細(xì)胞在胸腺中發(fā)育過(guò)程經(jīng)歷的一個(gè)階段,外周血中正常含量較少。在胸腺微環(huán)境中,淋巴樣祖細(xì)胞到祖T細(xì)胞均不表達(dá)CD4和CD8分子,均為DNT細(xì)胞。當(dāng)其發(fā)育成前T細(xì)胞,表達(dá)T細(xì)胞表面受體后,開(kāi)始表達(dá)CD4和CD8,進(jìn)入到DPT細(xì)胞階段。DNT細(xì)胞可能在免疫過(guò)程中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用[69]。
有研究顯示,肺結(jié)核患者外周血中DNT細(xì)胞百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)較健康對(duì)照組明顯降低(P<0.05),但與其他呼吸系統(tǒng)疾病組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[67-68]。結(jié)核性胸腔積液患者外周血DNT細(xì)胞百分比也較健康對(duì)照組和惡性胸腔積液組明顯降低(P<0.05),但與非結(jié)核性良性胸腔積液患者相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[69]。這些研究提示結(jié)核病患者外周血DNT細(xì)胞含量降低,可能與細(xì)胞免疫功能降低等有關(guān)。
NKT(CD3+CD56+CD16+)細(xì)胞是一種獨(dú)特的淋巴細(xì)胞亞群,同時(shí)具有T細(xì)胞和NK細(xì)胞的表面標(biāo)志物,活化后的NKT細(xì)胞幾乎對(duì)所有的血細(xì)胞,包括NK細(xì)胞、B細(xì)胞及T細(xì)胞均有作用,所以NKT細(xì)胞是先天免疫和適應(yīng)性免疫之間的橋梁[70]。NKT細(xì)胞經(jīng)抗原刺激后能迅速分泌大量的細(xì)胞因子,調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫,它們能夠促進(jìn)或抑制免疫反應(yīng)。這種免疫調(diào)節(jié)功能使NKT細(xì)胞可有效地參與自身免疫、感染免疫、抗腫瘤免疫和移植免疫等多種免疫反應(yīng)。
研究顯示,肺結(jié)核(初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核[71]、肺結(jié)核并發(fā)糖尿病[72])患者外周血NKT細(xì)胞百分比均明顯高于健康人群(P<0.01),肺結(jié)核組明顯高于肺結(jié)核并發(fā)糖尿病組,肺結(jié)核并發(fā)糖尿病組明顯高于單純糖尿病組(P<0.01),而初治和復(fù)治肺結(jié)核之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.398,P>0.05)。楊妍等[19]發(fā)現(xiàn),廣泛耐藥結(jié)核病組外周血NKT細(xì)胞百分比最高,耐多藥結(jié)核病組次之,敏感組最低,提示隨著耐藥程度的增加,NKT細(xì)胞百分比也隨之升高。但也有Morais-Papini等[73]報(bào)道,肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者NKT細(xì)胞百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)均明顯低于健康人群,肺結(jié)核患者也明顯低于肺外結(jié)核患者(P<0.05),且病情越重,NKT細(xì)胞百分比越低,而健康人群與LTBI人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述研究結(jié)果表明,結(jié)核病患者外周血NKT細(xì)胞百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)可能增高,也可能降低,病情嚴(yán)重時(shí)下降明顯,提示機(jī)體抵抗結(jié)核病的能力下降。
NK細(xì)胞是固有免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞之一,是機(jī)體抵御病原微生物入侵的必不可少的第一道防線。NK細(xì)胞可發(fā)揮細(xì)胞毒性作用,并產(chǎn)生細(xì)胞因子,快速募集到感染部位,非特異性地識(shí)別被感染的靶細(xì)胞,通過(guò)顆粒酶途徑和死亡受體途徑誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡。另外,NK細(xì)胞還可以影響免疫應(yīng)答的微環(huán)境,調(diào)節(jié)各種效應(yīng)細(xì)胞的功能。
(一)外周血NK細(xì)胞亞群百分比在結(jié)核病診療中的價(jià)值
有研究顯示,肺結(jié)核[74]、結(jié)核性胸膜炎[75]、脊柱結(jié)核[13]患者外周血NK細(xì)胞百分比與健康對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有空洞的初治或復(fù)治肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞百分比與無(wú)空洞的初治或復(fù)治肺結(jié)核患者相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.940,P>0.05;F=0.306,P>0.05)[17];但有研究顯示,有空洞的初治肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞百分比明顯低于無(wú)空洞患者(F=4.731,P<0.05)[48]。也有研究顯示,非耐藥初治肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞百分比明顯低于健康對(duì)照組和耐多藥結(jié)核病組(P<0.01),而耐多藥結(jié)核病組與健康對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[42]。IGRA高值組肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞百分比明顯低于IGRA低值組(P>0.05)[48]。結(jié)核組外周血NK細(xì)胞百分比明顯低于COPD并發(fā)結(jié)核病組、COPD組、健康對(duì)照組(P<0.01)[50],而COPD并發(fā)結(jié)核病組明顯低于健康對(duì)照組(P<0.01)[76]??紫槿鸬萚18]的研究顯示,肺結(jié)核組NK細(xì)胞百分比明顯高于肺外結(jié)核組和健康對(duì)照組(t=3.150,P<0.01;t=2.250,P<0.01),肺外結(jié)核組與健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.200,P>0.05)。上述研究結(jié)果表明,多數(shù)情況下肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞百分比沒(méi)有明顯變化或增高,可能是因?yàn)镹K細(xì)胞被淋巴因子激活以殺滅結(jié)核分枝桿菌,而部分病情嚴(yán)重的肺結(jié)核或肺外結(jié)核患者可能降低。
肺結(jié)核患者治療后外周血NK細(xì)胞百分比較治療前明顯升高(t=-2.585,P<0.05)[77]。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者經(jīng)香菇多糖聯(lián)合化學(xué)治療后,外周血NK細(xì)胞百分比明顯高于治療前和單純化療組(P<0.05)[78]??菇Y(jié)核急性藥物性肝損傷組結(jié)核病患者NK細(xì)胞百分比明顯高于抗結(jié)核肝功能正常組(t=3.562,P<0.01)[79]。
(二)外周血NK細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)在結(jié)核病診療中的價(jià)值
有研究顯示,肺結(jié)核患者外周血NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與健康對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[80],也可能明顯減少(P<0.05)[73],且與病情嚴(yán)重程度呈正比;初治肺結(jié)核患者的NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯低于健康對(duì)照組(F=5.65,P<0.05)[81],而復(fù)治肺結(jié)核患者的NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)可能明顯低于初治肺結(jié)核患者,也可能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;脊柱結(jié)核患者NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.75,P>0.05)[13]。結(jié)核病患者外周血NK細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)減少提示患者機(jī)體自然殺傷功能降低,但其是否減少可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),與療效的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。
結(jié)核分枝桿菌是一種胞內(nèi)寄生菌,通常認(rèn)為體液免疫主要發(fā)揮輔助性抗結(jié)核作用,B細(xì)胞參與結(jié)核分枝桿菌感染的早期保護(hù)和誘導(dǎo)有效的CD4+T細(xì)胞免疫,從而參與抗結(jié)核保護(hù)免疫[82]。此外,B細(xì)胞受抗原刺激后成熟和分化為漿細(xì)胞,產(chǎn)生抗體,雖然不能阻止結(jié)核分枝桿菌的侵襲,但可以通過(guò)抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity,ADCC)增強(qiáng)宿主對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抵抗,也可以通過(guò)激活補(bǔ)體,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的吞噬[83]。另外,B細(xì)胞似乎通過(guò)產(chǎn)生諸如IL-12和IL-4等細(xì)胞因子而在結(jié)核分枝桿菌感染致病過(guò)程中發(fā)揮保護(hù)作用[84]。
(一)外周血B細(xì)胞亞群百分比在結(jié)核病診療中的價(jià)值
有研究顯示,活動(dòng)性結(jié)核病(如復(fù)治肺結(jié)核、非耐藥初治肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病、脊柱結(jié)核[13])患者外周血B細(xì)胞亞群百分比與健康對(duì)照、LTBI人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)[27, 42, 85]。但也有研究顯示,初治肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者外周血B細(xì)胞百分比明顯高于正常對(duì)照組(P<0.01)[17-75];有空洞的初治肺結(jié)核患者明顯低于無(wú)空洞的初治肺結(jié)核患者(F=6.665,P<0.05),而有空洞的復(fù)治肺結(jié)核患者與無(wú)空洞的復(fù)治肺結(jié)核患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.122,P>0.05)[17];IGRA高值組患者與IGRA低值組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[48];結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽(yáng)性組患兒與健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[86]。也有研究顯示,肺結(jié)核患者明顯低于肺外結(jié)核患者(t=3.090,P<0.05)[18]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)核病患者抗結(jié)核治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后外周血B細(xì)胞的變化,發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者治療6個(gè)月后B細(xì)胞百分比較治療3個(gè)月后明顯增加(t=5.661,P<0.01)[27]。
(二)外周血B細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)在結(jié)核病診斷中的價(jià)值
有研究顯示,活動(dòng)性結(jié)核病患者治療前外周血B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)明顯低于健康對(duì)照組(P<0.05)[27, 73, 87],且在空洞性結(jié)核病及病變范圍較廣泛的肺結(jié)核患者中降低更為明顯[88],但脊柱結(jié)核患者外周血B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。這些研究結(jié)果表明結(jié)核病患者外周血B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低與否及降低幅度與疾病的類(lèi)型和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。
多數(shù)結(jié)核病患者外周血淋巴細(xì)胞亞群中CD4+T細(xì)胞明顯減少,CD8+T細(xì)胞無(wú)明顯變化或明顯增多,NK細(xì)胞和B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)可能減少,呈現(xiàn)免疫功能低下和免疫紊亂狀態(tài)。患者通過(guò)積極的抗結(jié)核化療,尤其是聯(lián)合中藥或免疫調(diào)節(jié)劑治療后,大多數(shù)能恢復(fù)正常的免疫狀態(tài),從而促進(jìn)病灶吸收率、痰菌陰轉(zhuǎn)率和提高治愈率。在結(jié)核病患者診斷和治療過(guò)程中,檢測(cè)患者淋巴細(xì)胞亞群,監(jiān)測(cè)患者的免疫功能狀態(tài),能夠指導(dǎo)臨床治療及判斷療效。
目前對(duì)于結(jié)核病患者的外周血淋巴細(xì)胞亞群的研究結(jié)果不一,主要源于各研究的患者分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同,健康對(duì)照和LTBI人群未區(qū)分,使用的試劑和儀器不同,以及在檢測(cè)過(guò)程中操作者對(duì)各亞群的確定標(biāo)準(zhǔn)不一致。解決這些問(wèn)題,需統(tǒng)一患者分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),確定標(biāo)準(zhǔn)操作流程,開(kāi)展多中心和大樣本量的研究,以期得出更加準(zhǔn)確和真實(shí)的結(jié)論,從而為臨床診療提供依據(jù)。
當(dāng)前,臨床檢測(cè)的淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目、分類(lèi)和功能評(píng)價(jià)均較少,未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大各類(lèi)淋巴細(xì)胞亞群(如純真T細(xì)胞,記憶T細(xì)胞,調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,輔助性T細(xì)胞1型、2型和17型等)與結(jié)核病診療之間關(guān)系的研究,評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值,較全面地展示結(jié)核病患者的臨床免疫學(xué)特征,以滿足臨床診療的需求。