王曉光 陶徉聿 薛新宏 董靜 邢鳳梅

腦卒中疾病具有較高的致殘率，常合并多種功能障礙，偏癱是腦卒中患者最常見的功能障礙。55%～75%的腦卒中患者存在肢體功能障礙[1]，其中上肢功能障礙占多數(shù)[2]。而幾乎有50%的腦卒中患者會遺留不同程度的手功能障礙[3]，影響患者的日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，是腦卒中康復(fù)治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。糖尿病與腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，糖尿病患者數(shù)量逐年增加，是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。糖尿病是一種長期的慢性低度炎癥和其他一些危險(xiǎn)因素共同作用，導(dǎo)致的廣泛性的血管內(nèi)皮損傷。該病的神經(jīng)損傷多數(shù)與乳酸的酸中毒有關(guān)，當(dāng)機(jī)體處于不完全的缺血及缺氧情況下，血糖濃度就會相應(yīng)的升高，在大腦組織中的代謝會產(chǎn)生較多的乳酸堆積，當(dāng)乳酸濃度達(dá)到一定數(shù)值時(shí)，大腦梗死灶就會擴(kuò)大明顯[4]。故合并糖尿病的腦卒中偏癱患者腦組織受損情況較血糖正常者嚴(yán)重，且更容易發(fā)生多種慢性疾病，健康情況和整體預(yù)后更差。因此，尋找一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法治療腦卒中合并糖尿病患者肢體功能障礙對提高患者的生活水平存在重要意義。鏡像療法是讓患者觀察鏡子中健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)成像，通過視覺反饋?zhàn)尰颊咭詾槭腔紓?cè)肢體在運(yùn)動(dòng)，利用這種視錯(cuò)覺有效激活大腦相關(guān)運(yùn)動(dòng)皮層，降低患側(cè)肢體“習(xí)得性廢用”的發(fā)生，從而促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[5]。鏡像療法簡便易行，在改善急性、亞急性期腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能方面具有良好的療效[6-8]，加上其價(jià)格低廉、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，適合在醫(yī)院和家庭康復(fù)中推廣應(yīng)用。目前，鏡像療法在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用較多，已被證實(shí)在肢體功能恢復(fù)方面具有良好的效果[9]。該人群的發(fā)病率高，肢體功能障礙較重，且以上肢和手的功能障礙最突出。因此本研究采用鏡像療法技術(shù)，應(yīng)用于腦卒中合并糖尿病的患者的肢體功能康復(fù)中，以探討其對患者功能重建的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年5月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的合并糖尿病的腦卒中偏癱患者120例。將納入患者隨機(jī)分成治療組和對照組，每組60例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者知情同意且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=60

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用1999年世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]確診為糖尿??；②符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)為腦出血或腦梗死；③生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無視聽覺障礙，能正常溝通并完成一般指令，無明顯認(rèn)知功能障礙；④初次發(fā)病，病灶在大腦基底節(jié)區(qū)，病程2～4周；⑤存在一側(cè)肢體功能障礙，Ashworth分級≤2級；⑥無支撐狀態(tài)能保持坐位平衡40 min；⑦運(yùn)動(dòng)覺及視覺想象問卷(KVIQ)測試正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血糖控制較差者，單側(cè)忽略者；②手和上肢存在嚴(yán)重骨骼肌肉疾患、畸形或痙攣、活動(dòng)受限者、雙側(cè)上肢功能障礙者；③伴有嚴(yán)重臟器疾患者；④既往有精神疾病史或服用抗精神病藥物者；⑤因糖尿病本身導(dǎo)致手功能下降者；⑥不能堅(jiān)持者。

1.3 訓(xùn)練方法

1.3.1 對照組：患者接受糖尿病常規(guī)治療(包括定期監(jiān)測血糖、規(guī)范用藥、飲食指導(dǎo)和常規(guī)護(hù)理)以及腦卒中患者常規(guī)用藥治療和康復(fù)訓(xùn)練(包括偏癱側(cè)肢體主被動(dòng)活動(dòng)、床上翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、早期的良肢位擺放、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、作業(yè)治療、步行訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)治療、理療等)，40 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。

1.3.2 治療組：在對照組常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，每日增加偏癱側(cè)上肢鏡像療法。治療師對患者進(jìn)行鏡像療法治療之前，交代相關(guān)注意事項(xiàng)，通過鏡子認(rèn)真觀察鏡中健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)成像，分析動(dòng)作如何啟動(dòng)，并將其想象成患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，讓患側(cè)肢體嘗試模仿所觀察到的健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，并緩慢完成相應(yīng)的動(dòng)作。該訓(xùn)練分為上肢功能和手功能兩個(gè)部分。①上肢功能訓(xùn)練：治療桌前放置80 cm×100 cm的鏡子，囑患者依次完成上肢的前屈、后伸、外展和內(nèi)收，屈肘、伸肘，前臂的旋前和旋后，腕關(guān)節(jié)的尺偏及橈偏；②手功能訓(xùn)練：患者端坐在桌子前，雙上肢伸入一個(gè)40 cm×35 cm×35 cm的鏡盒中，鏡盒平放于桌上，在鏡盒的正中間以一面鏡子將左、右兩側(cè)分隔開，鏡面朝向健手，雙側(cè)上肢對稱放于鏡子兩側(cè)。指導(dǎo)患者健手完成下列動(dòng)作：包括握拳、手指抓握(柱狀和球狀抓握)和伸展、拇指內(nèi)收和外展、拇指對指、側(cè)捏、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸等動(dòng)作。上述2部分動(dòng)作30 min/次，1次/d，5 d/周，訓(xùn)練4周。

1.4 評估方法 2組患者治療前后由一名不參與鏡像療法訓(xùn)練的康復(fù)治療師進(jìn)行評估。

1.4.1 上肢Fugl-Meyer評分:采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分評估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，包含有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)能力與速度等33項(xiàng)，每一項(xiàng)分為0～2分，總分為66分，評分越高表明患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.2 手部運(yùn)動(dòng)功能評分:采用Carroll手功能評定量表[12](UEFT)評估患者手部運(yùn)動(dòng)功能，該量表共33項(xiàng)，分為6個(gè)功能級：包括微弱、很差、差、功能不完全、完全有功能、功能達(dá)最大?？偡?9分(利手)或96分(非利手)，分?jǐn)?shù)越高表示手部運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.3 改良Barthel指數(shù)評分:比較2組患者康復(fù)訓(xùn)練前后改良Barthel指數(shù)評分結(jié)果的差異。改良Barthel指數(shù)評分表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分?？偡帧?0分為重度依賴，全部需他人照護(hù)；總分41～60分為中度依賴，大部分需他人照護(hù)；總分61～99分為輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；總分100分為無需依賴，無需他人照護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較 治療前2組患者上肢Fugl-Meyer評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者上肢Fugl-Meyer評分較組內(nèi)治療前均明顯提高(P<0.05)，且治療組上肢Fugl-Meyer評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較 n=60,分,

2.2 2組患者治療前后UEFT評分比較 治療前2組患者UEFT評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者UEFT評分較組內(nèi)治療前均明顯提高(P<0.05)，且治療組UEFT評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后UEFT評分比較 n=60,分,

2.3 2組患者治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較 治療前2組患者Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者Barthel指數(shù)評分較組內(nèi)治療前均明顯提高(P<0.05)，且治療組Barthel指數(shù)評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后改良Barthel指數(shù)比較

3 討論

腦卒中患者合并糖尿病會加重腦組織損傷，增加致殘率。既往研究表明，高血糖會導(dǎo)致體內(nèi)紅細(xì)胞活性降低，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和血栓形成，加重腦梗死和損傷程度；還能進(jìn)一步升高血清炎性因子水平，加重腦組織的炎性損傷[14]。而低血糖則危害腦卒中患者的神經(jīng)和心血管系統(tǒng)，引起認(rèn)知功能障礙。腦卒中患者發(fā)病后，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)主要依賴于神經(jīng)可塑性的改變以及功能重組[15]，康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)大腦損傷區(qū)域重建功能環(huán)路并降低致殘率的主要手段[16]。鏡像療法不斷的視覺反饋能激活大腦主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(MI)，提高皮質(zhì)的電活動(dòng)水平以及興奮性，從而激活大腦半球相對應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的鏡像神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能的可塑性改變以及腦的功能重塑，有助于偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后2組患者上肢Fugl-Meyer評分、UEFT評分和改良Barthel指數(shù)評分比治療前均明顯提高，治療組優(yōu)于對照組，表明鏡像療法和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練都可以有效改善腦卒中偏癱合并糖尿病患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，但鏡像療法的療效更優(yōu)，尤其在手功能的恢復(fù)方面；治療4周后，治療組患者手部脫離共同運(yùn)動(dòng)并處于分離運(yùn)動(dòng)階段的人數(shù)多于對照組，該結(jié)果與Yavuzer等[7,18]的研究結(jié)果相近。偏癱患者肢體功能的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練一般只對患側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉，而鏡像療法作為一種雙側(cè)肢體訓(xùn)練的方法，能讓健側(cè)和患側(cè)同時(shí)參與到訓(xùn)練中來。雙側(cè)訓(xùn)練比單側(cè)訓(xùn)練的效果更明顯，可能是由于雙側(cè)肢體的同源性肌肉在完成對稱性動(dòng)作時(shí)，激活了兩側(cè)大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，降低了皮層間的抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)功能重組[19]。有研究表明，鏡像療法對上肢遠(yuǎn)端部分(如手)的運(yùn)動(dòng)功能療效優(yōu)于近端肢體[20]，健側(cè)大腦半球也可能促進(jìn)患側(cè)手運(yùn)動(dòng)通路興奮性的提高[21]。

鏡像療法整個(gè)過程涉及運(yùn)動(dòng)觀察、運(yùn)動(dòng)想象和動(dòng)作模仿學(xué)習(xí)3個(gè)階段。鏡像治療時(shí)患者將鏡子中健側(cè)肢體認(rèn)為是患側(cè)肢體的視錯(cuò)覺會激活特定的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，增加皮質(zhì)脊髓束的興奮性，且鏡像中肢體活動(dòng)對人腦提供的視覺反饋使大腦MI區(qū)得到激活，頂葉和運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元興奮性在運(yùn)動(dòng)觀察、想象和動(dòng)作模仿時(shí)也得到增加，進(jìn)而促進(jìn)大腦功能重組和神經(jīng)可塑性變化[16]。鏡像神經(jīng)元的激活同時(shí)又影響運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的過程，從而促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。

腦卒中合并糖尿病患者以大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死和腔隙性腦梗死多見，患者功能缺損的區(qū)域面積較大，常表現(xiàn)為深感覺差，肌肉耐力差，且患者的體力下降明顯，受血糖值的限制，更要嚴(yán)格控制患者的攝入量，合并認(rèn)知功能障礙等特點(diǎn)。這就決定了腦卒中合并糖尿病患者傳統(tǒng)的康復(fù)治療效果不理想。該項(xiàng)目的完成能夠明顯改善腦卒中合并糖尿病患者的肢體功能情況，減少致殘率，對臨床上腦卒中合并糖尿病患者的康復(fù)治療具有重要的指導(dǎo)意義，鏡像療法安全、簡便、無創(chuàng)，患者的依從性較好。對該人群的治療開辟了新的康復(fù)治療思路。

日常生活能力是人們適應(yīng)環(huán)境及維持生存所從事的最基本的活動(dòng)。腦卒中合并糖尿病患者的日常生活能力受限嚴(yán)重，絕大部分患者需要家屬的照顧，生活自理難度較大。通過研究對比觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4周的鏡像療法治療，腦卒中合并糖尿病患者的日常生活能力有所提高，為患者回歸家庭與社會提供有利條件。

綜上所述，鏡像療法能有效促進(jìn)腦卒中合并糖尿病偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的改善，在手功能及手指分離運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)方面效果更佳。但由于條件有限，本研究治療時(shí)間為4周，后續(xù)還需延長療程以探索鏡像療法的長期療效。