鄧增穩(wěn) 張欠 段曉麗 楊燕 王連婧 胡偉曉

高危兒是指在胎兒期、分娩時或新生兒期伴有各種可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒，已出現(xiàn)或可能出現(xiàn)異常的臨床表現(xiàn)[1]。近年來，隨著婦產(chǎn)科的不斷發(fā)展和新生兒搶救技術(shù)的提高，許多高危新生兒的存活率有了明顯提高，但高危兒的預(yù)后并不容樂觀。相比于無高危因素的嬰兒，高危兒發(fā)生運動、認知等功能障礙或發(fā)育落后的風(fēng)險更高[2-4]。這無疑將對患兒以后的入幼兒園、入學(xué)等生活產(chǎn)生明顯的影響。據(jù)統(tǒng)計，每年新發(fā)現(xiàn)有高危因素的兒童數(shù)量高達150萬，占新出生嬰兒的10%左右。高危兒已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[5]。如何提高存活后高危兒的生命質(zhì)量已經(jīng)成為大家關(guān)注的重點問題。據(jù)研究，0～1歲是嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，后期環(huán)境對嬰兒大腦具有強大的塑造作用[6,7]，所以早期干預(yù)意義重大。為此，巨鹿縣醫(yī)院兒童康復(fù)科采用全身運動(GMs)評估方法對在巨鹿縣醫(yī)院出生的新生兒進行篩查，并對2015年1月至2018年1月篩查出來高危兒進行早期綜合干預(yù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2018年1月在巨鹿縣醫(yī)院分娩時具有高危因素曾在新生兒重癥監(jiān)護室住院治療且復(fù)診來兒童康復(fù)科進行全身運動評估結(jié)果異常的高危兒280名，按照家長意愿分為早期干預(yù)組和未干預(yù)組，每組140例，另設(shè)正常對照組110例?；純焊呶Ｒ蛩匕ǎ涸绠a(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、嚴重感染等。干預(yù)組、未干預(yù)組、正常對照組3組嬰兒的性別比、分娩方式、胎齡、出生體重、母親生育年齡、文化程度、居住環(huán)境等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組情況比較 例(%)

1.2 排除標準 (1)家屬不能配合，拒絕進行早期干預(yù)治療；(2)有合并癥的患兒；(3)明確診斷為遺傳代謝性疾病患者；(4)失訪的患兒。

1.3 方法

1.3.1 高危兒篩查方法:GMs源自于歐洲，是一種專門用于評估新生兒和小嬰兒的方法，主要關(guān)注其神經(jīng)運動行為，其優(yōu)點是安全、可靠、敏感、無創(chuàng)，它能夠有效評估年幼神經(jīng)系統(tǒng)的功能，提示特定的神經(jīng)損傷，對腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙可做出可靠的早期預(yù)測[8]。據(jù)研究，全身運動最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒，持續(xù)至寶寶出生后5～6個月。正常的全身運動的發(fā)育歷程包括：足月前全身運動(指胎兒和早產(chǎn)兒階段)、扭動運動(指足月至足月后2月齡)和不安運動(足月后2～5月齡)。當高危兒由于某種原因出現(xiàn)而神經(jīng)系統(tǒng)受損時，全身運動的質(zhì)量會出現(xiàn)改變，表現(xiàn)出各種異常特征，包括單調(diào)性全身運動(PR)、痙攣同步性全身運動(CS)或混亂性全身運動(Ch)，其出現(xiàn)在足月前全身運動階段和扭動運動階段；異常性不安運動(AF)或不安運動缺乏(F-)出現(xiàn)在不安運動階段[9]。全身運動評估一般生后1個月內(nèi)評估1次(實際月齡44周)左右、3個月(實際53周齡)左右時分別接受或至少接受1次全身運動評估。

1.3.2 高危兒早期干預(yù)指征：GMs評估結(jié)果作為制定高危兒早期干預(yù)預(yù)案[10]：A級病歷：扭動運動階段高危兒出現(xiàn)CS或不安運動階段F-至少其中之一者為A級病歷，作為我們的重點關(guān)注對象，開展早期綜合干預(yù)治療。B級病歷：扭動運動階段高危兒出現(xiàn)PR或Ch或不安運動階段出現(xiàn)AF為B級病歷，進行早期干預(yù)治療，并指導(dǎo)家長開展家庭康復(fù)訓(xùn)練。C級病歷：以扭動運動階段或不安運動階段未發(fā)現(xiàn)異常者為C級病歷，定期來院復(fù)診，開展家庭康復(fù)指導(dǎo)。如果在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)異常結(jié)局時，可以將患兒從B級或C級升為A級病歷進行綜合干預(yù)治療或康復(fù)治療；如果患兒在隨訪中未發(fā)現(xiàn)異常情況，則進行降級處理，采取相應(yīng)康復(fù)處理。依據(jù)患兒1歲半時的發(fā)育結(jié)局確定其相應(yīng)的處置預(yù)案。

1.3.3 干預(yù)措施及方法：干預(yù)組患兒在兒童康復(fù)科進行早期綜合干預(yù)治療，包括視、聽、觸覺訓(xùn)練、運動功能訓(xùn)練、姿勢誘發(fā)訓(xùn)練、水療，1次/d，20～30 min/次，5 d/周。①視覺(色彩鮮艷的球、圖卡)、觸覺(撫觸)、聽覺(說話、背景輕音樂、鈴聲)等刺激及撫觸、嬰兒操等。②運動功能訓(xùn)練：遵循患兒運動發(fā)育規(guī)律進行訓(xùn)練，包括包括：頭控訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐和爬行訓(xùn)練、站立及行走訓(xùn)練，雙手精細動作訓(xùn)練及眼、口、手、四肢的協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練等。運動功能訓(xùn)練過程中治療師誘導(dǎo)患兒主動參與訓(xùn)練，調(diào)動患兒參與訓(xùn)練的積極性，調(diào)動患兒大腦的興奮性。③姿勢誘發(fā)訓(xùn)練：誘發(fā)患兒出現(xiàn)正常扭動運動及正常不安運動，改善患兒異常姿勢及運動模式。④水療：是一種綠色療法，它是利用水的物理特性，包括水溫、靜壓等以不同方式作用于患兒，通過水療可以改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)患兒呼吸頻率、改善患兒肢體肌張力等。

1.4 臨床療效評價標準 患兒18個月時根據(jù)格賽爾(Gesell)發(fā)育量表進行評估，統(tǒng)計包括大運動、精細動作、語言、適應(yīng)性、個人-社交行為5個功能區(qū)的發(fā)育商(DQ)，根據(jù)DQ值確定患兒正常還是發(fā)育遲緩。腦癱的診斷依據(jù)為2015年發(fā)布的中國腦性癱瘓康復(fù)指南[11]。全身運動(GMs)評估由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得GMs評估資格證書的醫(yī)師完成，腦癱的診斷由臨床醫(yī)師完成。見表2。

表2 格賽爾Gesell發(fā)育量表結(jié)果解讀(DQ值為正常及邊緣狀態(tài)均歸為正常，其余為發(fā)育遲緩)

1.5 高危兒的隨訪管理 2組高危兒均進行定期隨訪，出生后6個月內(nèi)每個月1次，6個月后每個月2次，1歲后每3個月1次，如發(fā)現(xiàn)異常情況增加隨訪次數(shù)。對于無法來院的高危兒安排醫(yī)務(wù)人員進行家訪或電話隨訪，并要求定期來醫(yī)院由兒童康復(fù)科高危兒早期篩查和干預(yù)門診接受家庭康復(fù)指導(dǎo)或早期干預(yù)治療。對所有3組入選嬰兒均進行一對一的科學(xué)喂養(yǎng)及疾病防治的指導(dǎo)，全部嬰兒隨訪管理到1歲6個月。

1.6 針對高危兒家長的指導(dǎo) 科室定期舉行家長課堂，為家屬們講解嬰兒發(fā)育及高危兒早期治療的基本知識，并組織經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師為家長講解高危兒家庭干預(yù)的方法，指導(dǎo)家長回家后為患兒開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，有問題及時與治療師溝通。

2 結(jié)果

2.1 3組大運動發(fā)育情況評估比較 大運動評估采用Alberta嬰兒運動量表檢查，未干預(yù)組大運動發(fā)育明顯落后于正常對照組和干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)的意義(P<0.05)；正常對照組和干預(yù)組大運動發(fā)育差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組大運動檢查結(jié)果比較 分,

2.2 3組Gesell嬰幼兒發(fā)育量表評估比較 1歲半時對3組兒童進行Gesell嬰幼兒發(fā)育量表檢測，結(jié)果干預(yù)組高危兒五大能區(qū)DQ值均高于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)的意義(P<0.05)，但是早期干預(yù)組高危兒經(jīng)過治療后與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組Gesell檢查結(jié)果比較

2.3 3組預(yù)后結(jié)果比較 干預(yù)組有28例于3～10月齡時出現(xiàn)發(fā)育遲緩，經(jīng)積極治療22例痊愈，1歲半后發(fā)展為腦性癱瘓4例、出現(xiàn)聽力障礙1例、出現(xiàn)語言障礙1例；未干預(yù)組有27例患兒于3～9月時出現(xiàn)發(fā)育遲緩，1歲半后發(fā)展為腦性癱瘓15例、發(fā)生癲癇2例、出現(xiàn)聽力障礙2例、語言障礙9例。2組高危兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩及視聽障礙、癲癇例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但發(fā)展為腦性癱瘓和語言障礙，干預(yù)組明顯低于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 早期干預(yù)組和未干預(yù)組預(yù)后結(jié)果比較 n=140,例(%)

3 討論

3.1 實施早期干預(yù)的必要性 高危兒面臨的風(fēng)險非常高，包括嚴重的神經(jīng)發(fā)育障礙(腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、聽覺障礙、視覺障礙和驚厥性疾病等)和輕微神經(jīng)功能障礙(入學(xué)困難、行為問題、多動癥、注意力障礙等)。研究表明，通過早期干預(yù)可以促進嬰兒早期腦損傷的修復(fù)，其可能的機制包括：腦功能的重組、次要通道的重新啟用、突觸發(fā)芽、神經(jīng)細胞再生等；可以降低高危兒發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險或減輕其后遺癥[12]。因此，對高危兒進行早期干預(yù)極其必要[13,14]。

3.2 高危兒早期干預(yù)的多學(xué)科協(xié)作 高危兒早期干預(yù)治療是一個系統(tǒng)工程。高危兒的治療不能僅限于新生兒重癥監(jiān)護室的搶救使其脫離生命危險，更應(yīng)該注重出院后系統(tǒng)的隨訪和早期干預(yù)以提高高危兒的生活質(zhì)量。需要兒童康復(fù)科與產(chǎn)科、新生兒科協(xié)作開展，共同開展高危兒超早期篩查與早期干預(yù)治療。目前我院對新生兒實行免費體檢，凡在我院分娩的新生兒寶寶都可以進行免費的新生兒體檢，程序是寶寶在婦產(chǎn)科分娩后，主管醫(yī)師為家屬發(fā)放免費體檢卡，家屬42 d以內(nèi)帶寶寶到兒童康復(fù)科進行免費體檢，具有高危因素的寶寶在新生兒重癥監(jiān)護室住院，出院后也要到兒童康復(fù)科進行免費體檢，并作為我們重點的關(guān)注對象。寶寶在體檢時進行包括全身運動評估在內(nèi)的各項檢查。全身運動評估結(jié)果異常的寶寶要進行高危兒早期干預(yù)治療，并進行定期隨訪。兒童康復(fù)科與婦產(chǎn)科及新生兒科多學(xué)科協(xié)作，可以最大限度的避免高危兒的漏診。目前僅在醫(yī)院內(nèi)部實行多學(xué)科的協(xié)作，下一步計劃與婦幼保健院、縣中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生所等機構(gòu)進行協(xié)作，對高危兒進行聯(lián)合篩查，逐步建立高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)。

3.3 父母主動參與對高危兒預(yù)后的影響 父母在高危兒的早期干預(yù)中的作用非常重要，首先父母了解高危兒的基本知識、要懂得早期干預(yù)的意義，他們才能積極配合醫(yī)生進行對寶寶進行早期干預(yù)治療，其次父母也要懂得正常兒童發(fā)展的一些知識，學(xué)會一些基本干預(yù)的技能，才能更好地開展家庭早期干預(yù)治療。家庭早期干預(yù)訓(xùn)練的過程也是父母與寶寶交流的過程，與寶寶目光的對視時可以通過眼神進行情感的交流，對寶寶的撫觸和按摩等肌膚的接觸使寶寶更加有安全感，早期語言的交流會促進寶寶語言功能的發(fā)育，所有這些都會增進父(母)子之間的感情，這種早期良好的親子關(guān)系對高危兒的行為發(fā)育是非常有力的[15,16]。所以，倡導(dǎo)父母主動參與[17-19]。

關(guān)于全身運動評估技術(shù)：全身運動評估技術(shù)具有很高的超早期鑒別價值，特異性和敏感性都非常高，在具備良好預(yù)測效能的同時，具有無創(chuàng)、家長易接受的特點，并且對硬件要求低，在兒童康復(fù)科、新生兒科及兒童保健科可以得到廣泛的應(yīng)用。經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生易在基層操作，值得在基層醫(yī)院大力推廣。