劉偉娜 葛軍 喬彥霞 馬靜 崔士芳

早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，胎兒在胎齡22～24周開始合成并儲存肺表面活性物質(zhì)(PS)，至34周后才開始增加。新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又稱肺透明膜病，是由于PS缺乏或失活所致，多見于早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、皮膚青紫、呼吸暫停甚至呼吸衰竭，往往在出生后24～48 h病情最重，出生胎齡越小，發(fā)病率越高，病情越重，病死率高，<28周的早產(chǎn)兒，其NRDS發(fā)病率>70%，28～32周發(fā)病率為25%～50%[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可輔助診斷NRDS，并且可以幫助評估呼吸窘迫是否需要機(jī)械通氣支持[4]。近年來，早產(chǎn)兒的發(fā)病率有增長趨勢，新生兒NRDS也隨之增加，產(chǎn)前激素等保胎治療使NRDS的發(fā)病率有所下降，產(chǎn)后PS及呼吸機(jī)的應(yīng)用使新生兒NRDS治愈率明顯提高，早產(chǎn)兒成活率也進(jìn)一步得到提升，呼吸機(jī)輔助呼吸是治療NRDS的重要手段，可促進(jìn)氧合作用，特別是重度NRDS，多需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣[5]。研究表明，經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良等多種并發(fā)癥[6]，因此盡早撤機(jī)，減少撤機(jī)后再次上機(jī)對早產(chǎn)兒的救治至關(guān)重要，早期無創(chuàng)正壓通氣已成為早產(chǎn)兒NRDS呼吸管理的推薦策略。我國目前對于重癥NRDS撤機(jī)后多選擇經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣作為過渡[7]，但仍有多達(dá)25%～40%的患兒需再次插管上機(jī)[8]。因此，尋求安全有效的無創(chuàng)呼吸通氣模式，是臨床醫(yī)師及研究人員一直研究及探索的熱點(diǎn)，無創(chuàng)高頻振蕩通氣(NHFOV)作為一種無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療的營救性方式在國外早有研究[9,10]，本研究對于胎齡≤32周早產(chǎn)兒重癥NRDS者撤機(jī)后分別使用經(jīng)鼻NHFOV及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)進(jìn)行對比分析，分析內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以石家莊市第四醫(yī)院NICU 2017年1月至2018年2月收治的68例胎齡≤32周患有NRDS的早產(chǎn)兒為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組和對照組，每組34例。2組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 n=34

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡均≤32周。②符合《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：a早產(chǎn)兒NRDS主要見于胎齡較小的早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)病率越高；b臨床表現(xiàn)：出生后即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭等癥狀；c肺部正位X線變化：早產(chǎn)兒NRDS兩肺病變相對均勻分布，早期兩肺野透亮度降低、呈現(xiàn)毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者整個肺野呈白肺，可見支氣管充氣征。③生后30 min內(nèi)入院，入院即進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療。④均為初次經(jīng)過有創(chuàng)機(jī)械通氣并達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①撤機(jī)后無需無創(chuàng)通氣者；②合并先天性心臟病、神經(jīng)肌肉性疾病者。

1.3 治療方法 患兒經(jīng)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸達(dá)撤機(jī)指征后，研究組行NHFOV治療，對照組行NCPAP治療，兩種模式不交叉使用，若能維持自主呼吸，逐漸下調(diào)參數(shù)至停機(jī)，改為低流量或空氧混合儀吸氧并逐漸停止，若不能維持，則重新氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3.1 撤機(jī)指征：患兒均在出生后30 min內(nèi)入院，并于評估后立即行氣管插管，同時予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(德國斯蒂芬蘇菲新生兒呼吸機(jī))，撤機(jī)指征如下：同步間歇指令通氣(SIMV)模式，呼吸(R)：25次/min，氣道正壓(PIP)：15 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)：5 cm H2O，吸入氧氣濃度(FiO2)：25%，血氧飽和度(SpO2)>90%，患兒呼吸平穩(wěn)。

1.3.2 研究組：NHFOV(德國斯蒂芬蘇菲新生兒呼吸機(jī))設(shè)定初始參數(shù)及調(diào)節(jié)：FiO2：30%～40%，平均氣道壓(MAP)：12～15 cm H2O，頻率12～15 Hz，振幅 25～30 cm H2O；停機(jī)指征：MAP≤8 cm H2O，F(xiàn)iO2<30%，振幅≤20 cm H2O，頻率<10 Hz，SpO2>90%，患兒無呼吸困難表現(xiàn)，改為低流量吸氧或空氧混合儀。

1.3.3 對照組：NCPAP(德國斯蒂芬蘇菲新生兒呼吸機(jī))設(shè)定初始參數(shù)及調(diào)節(jié)：FiO2：30%～40%，PEEP：6 cm H2O，流量：6～8 L/min。停機(jī)指征：PEEP：6 cm H2O，F(xiàn)iO2<30%，SpO2>90%，患兒無呼吸困難表現(xiàn)，改為低流量吸氧或空氧混合儀。

1.4 觀察指標(biāo) 撤機(jī)72 h內(nèi)觀察以下指標(biāo)：(1)觀察2組患兒初次拔管后72 h內(nèi)撤機(jī)失敗率。撤機(jī)72 h內(nèi)，患兒出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停(24 h內(nèi)>4次)，或無創(chuàng)呼吸支持下出現(xiàn)呼吸困難明顯，SpO2不能維持在85%以上，監(jiān)測動脈血?dú)夥治鎏崾綪aO2<50 mm Hg伴或不伴PaCO2>65 mm Hg。分析2組撤機(jī)失敗原因；(2)無創(chuàng)呼吸支持下SpO2情況，是否維持在>85%；(3)動脈血?dú)夥治?觀察2組拔管后30 min、6 h、24 h、48 h的pH值、PaO2、PaCO2，是否發(fā)生呼吸衰竭；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況:①氣胸：呼吸困難再次加重，胸片或肺部B超可診斷；②支氣管肺發(fā)育不良：離氧困難，臨床表現(xiàn)及胸片可診斷；③早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變：定期眼底檢查，眼科會診協(xié)助診斷；④顱內(nèi)出血：每周行頭顱B超檢查，依據(jù)超聲診斷。

2 結(jié)果

2.1 2組撤機(jī)失敗率及原因分析 研究組撤機(jī)失敗率明顯低于對照組(P<0.05)。撤機(jī)失敗的原因主要為高碳酸血癥、呼吸暫停及低氧血癥，其中高碳酸血癥2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒撤機(jī)失敗率及原因分析比較 n=34,例(%)

2.2 2組患兒治療結(jié)果及并發(fā)癥比較 氣胸、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、顱內(nèi)出血(IVH)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組住院天數(shù)及用氧時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患兒治療效果

表4 2組患兒治療并發(fā)癥比較 n=34,例(%)

2.3 2組不同時間血?dú)馇闆r比較 拔管后30 min，研究組和對照組的pH值監(jiān)測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔管后6、24、48 h，研究組和對照組的pH值監(jiān)測值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；拔管后24 h，研究組的PaCO2值顯著低于對照組。見表5。

表5 2組患兒不同時間血?dú)馇闆r比較

3 討論

胎齡≤32周的早產(chǎn)兒由于胸廓穩(wěn)定性差、易塌陷且膈肌薄弱，在撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣后容易出現(xiàn)無創(chuàng)呼吸支持失敗，需要再次氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。由于NCPAP具有穩(wěn)定早產(chǎn)兒胸廓、提高膈肌收縮力、增加呼吸驅(qū)動力等生理學(xué)效應(yīng)，臨床醫(yī)師經(jīng)常利用它作為早產(chǎn)兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣后的無創(chuàng)呼吸支持模式來提高撤機(jī)成功率。但NCPAP存在以下局限性:(1)清除二氧化碳能力有限，過高的CPAP壓力甚至可以引起二氧化碳潴留；(2)依賴于早產(chǎn)兒自主呼吸，對中樞性呼吸暫停治療無效。因此，NCPAP在用于早產(chǎn)兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣時失敗率較高，仍有30%～40%的極早產(chǎn)兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣失敗，需要再次氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣[12]。

鑒于有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的不良影響，為盡早撤機(jī)，尋求一種安全、有效的無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式治療新生兒MRDS至關(guān)重要。近年來，NHFOV得到重癥醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注，它具有小潮氣量，低氣壓道等特點(diǎn)，NHFOV是在NCPAP基礎(chǔ)上疊加了壓力震蕩功能的一種新興的無創(chuàng)通氣模式。它結(jié)合了NCPAP和高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)，可以有效改善氧合，促進(jìn)二氧化碳排出，且不需要同步呼吸支持技術(shù)[12]。NHFOV是一種較新穎的無創(chuàng)通氣模式，它通過鼻塞或鼻導(dǎo)管給予的氣流產(chǎn)生連續(xù)正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實(shí)現(xiàn)有效的氣體交換[13]。它是以鼻塞、面罩代替氣管插管，將高頻氣流送入氣道的一種新型無創(chuàng)通氣模式，目前一些研究表明，NHFOV可作為其他無創(chuàng)模式通氣方式失敗后的營救性治療方案。vander Hoeven 等[14]首次使用NHFOV模式，顯示PaCO2可以得到良好改善，減少了再插管的概率；Mukerji等[15]在模擬實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了對于撤機(jī)困難的早產(chǎn)兒在撤機(jī)后立即使用NHFOV是可行的；Aktas等[16]也得到了類似的結(jié)果，研究對象為3例超低出生體重兒，2例成功避免了撤機(jī)后重新插管；Zhu等[17]研究顯示，對于中重度早產(chǎn)兒NRDS，NHFOV作為初始呼吸支持模式治療的效果顯著優(yōu)于NCPAP，需要再次插管的比例前者明顯低于后者。

本研究顯示拔管后30 min，研究組和對照組的pH值監(jiān)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔管后6、24、48 h，研究組和對照組的pH值監(jiān)測值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；拔管后24 h，研究組的PaCO2值為(44.9±5.9)mm Hg顯著低于對照組的(46.6±8.2)mm Hg；提示NHFOV同NCPAP比較，具有更好的二氧化碳清除能力，原因可能為NHFOV輔助呼吸的治療手段是借助于呼吸器而非簡單的水壓閥，呼吸器疊加振蕩具有更好的二氧化碳清除能力[18]。

本研究中結(jié)果提示，拔管后予NCPAP過渡，撤機(jī)失敗率為38.2%，而無創(chuàng)高頻震蕩通氣(NHFOV)撤機(jī)失敗率為5.8%，研究組明顯低于對照組，撤機(jī)失敗的原因主要為高碳酸血癥、呼吸暫停及低氧血癥，其中高碳酸血癥2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中原因可能是NHFOV通過無創(chuàng)的連接設(shè)備，由偏向氣流產(chǎn)生的持續(xù)膨脹壓，通過呼吸器振蕩疊加于自主呼吸，高速流動的氣體增加了彌散和對流，這種震蕩擁有恒定的頻率和主動的呼氣相，可以促進(jìn)機(jī)體二氧化碳排出，從而減少高碳酸血癥的發(fā)生，而降低撤機(jī)失敗率，有效維持患兒的自主呼吸。

本研究中2組患兒住院時間及用氧時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，NHFOV可提高自主呼吸頻率，使肺復(fù)張?zhí)幱谧罴褷顟B(tài)，減少肺損傷，利于肺部恢復(fù)，理論上可縮短用氧時間，可能與樣本量少有關(guān)，可增加樣本量進(jìn)一步研究。氣胸、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。之前有研究表明,使用無創(chuàng)呼吸支持模式可降低BPD發(fā)生率已基本得到認(rèn)可[19]。Null等[20]以早產(chǎn)羊肺為研究對象，推斷出NHFOV可能會促進(jìn)肺組織發(fā)育，從而減少BPD的發(fā)生，而本研究結(jié)果BPD發(fā)生率與對照組相比無明顯差異，可能與樣本量偏少，撤機(jī)時2組患兒病情無差別，呼吸機(jī)的規(guī)范使用，撤機(jī)時機(jī)的把握，氧濃度及氣道壓的影響等眾多因素有關(guān)，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于胎齡≤32周的重癥新生NRDS患兒，撤機(jī)后使用NHFOV與NCPAP相比，撤機(jī)失敗率明顯降低，未增加不良反應(yīng)，是一種安全、有效的無創(chuàng)呼吸機(jī)模式，能有效降低高碳酸血癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒維持自主呼吸，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。