劉正 朱濤 霍強 張明明 李俊紅 俞國軍

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是臨床心血管疾病中的急重癥類型之一，根據(jù)Stanford分型標準，發(fā)病部位累及升主動脈的叫做Stanford A型主動脈夾層(type A aortic dissection，TAAD)[1]。TAAD的病情進展迅速，病死率極高，發(fā)病48 h內未進行及時治療的患者病死率高達20%～50%[2]，而國外的數(shù)據(jù)分析顯示TAAD在進行了及時手術治療后，病死率仍然高達18%[3]。因此，如何準確評估TAAD的死亡風險，一直是臨床研究的熱點，但目前臨床仍然沒有100%準確的評估手段和指標。APACHEⅡ評分系統(tǒng)在危重急癥患者病情嚴重程度及預后的評估預測中的有效性得到世界范圍內公認并被廣泛應用[4]。但其在TAAD患者院內死亡風險預測中應用效果如何，目前鮮有報道。血脂的代謝異常是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要基礎，國外最近的一些研究顯示，血脂水平的異常與主動脈夾層的預后有著密切關系，Kanaoka等[5]采用術前HDL-C水平對主動脈瘤術后是否發(fā)生心臟事件進行了預測，結果表明這樣預測方案是有效可行的。但血脂水平能否預測TAAD患者是否發(fā)生院內死亡仍有待于進行相關的研究。為探索更加可靠的預測指標，我們將APACHEⅡ評分和血脂平水平用于TAAD患者院內死亡的預測中，并創(chuàng)新性將二者進行聯(lián)合預測，研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2017年1月至2019年6月收治的180例TAAD患者的臨床資料，納入標準：(1)經(jīng)MRI、主動脈CT血管造影(CTA)以及Standford 分型標準確診為TAAD，參考歐洲心臟病學會(ESC)2014年版主動脈疾病診斷與治療指南中相關診斷標準[6,7]；(2)均為主動脈夾層首發(fā)夾層患者；(3)患者對本研究知情，自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有主動脈夾層病史；(2)合并巨細胞性血管炎、梅毒、大動脈炎、馬凡綜合征、白塞氏病等血管疾病的患者；(3)臨床資料及隨訪資料不全者。本研究經(jīng)院內倫理委員會審核批準。根據(jù)患者是否發(fā)生院內死亡分為存活組123例和死亡組57例。

1.2 方法 所有患者入院后及時進行病例采集，包括性別、年齡、發(fā)病時間、既往病史，心率、血壓等，完善心電圖、心臟超聲、CTA等相關影像學檢查和血常規(guī)、血生化等血清學檢測，并于24 h內完成APACHEⅡ評分。統(tǒng)計整理2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評分以及血脂水平：包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。記錄2組患者治療情況(手術治療或藥物治療)、院內發(fā)生死亡患者例數(shù)。采用單因素方差分析和Spearman相關系數(shù)分析APACHEⅡ評分及血脂水平與患者死亡的相關性，繪制ROC曲線分析APACHEⅡ評分聯(lián)合血脂水平對患者死亡的預測效能，并進行Kappa一致性檢驗。

1.3 觀察指標 (1)2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評分及血脂水平；(2)Spearman相關性分析APACHEⅡ評分及血脂水平與TAAD患者死亡的相關性；(3)APACHEⅡ評分與HDL-C水平預測TAAD患者死亡的ROC曲線分析；(4)APACHEⅡ評分聯(lián)合HDL-C水平預測TAAD死亡的Kappa一致性分析。

1.4 評價指標

1.4.1 APACHEⅡ評分[8]：包括12項急性生理評分指標(心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)、Glasgow昏迷指數(shù)、直腸溫度、動脈血pH值、血肌酐、血清鈉、血清鉀、白細胞計數(shù)及紅細胞比體積)、既往將康狀況等綜合評分。滿分71分，得分越高，表示患者全身狀況越差。

1.4.2 院內死亡判定標準[9]：患者在住院期間因心血管疾病導致的死亡計算為院內死亡，包括圍手術期死亡、主動脈破裂、主動脈夾層導致的臟器缺血(如心肌梗死、腦缺血、內臟缺血或肢體缺血等)和多器官功能衰竭等。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評分及血脂水平比較 2組患者中均為男性居多，且合并高血壓病史的患者超過了60.0%。單因素方差分析顯示：存活組患者收縮壓、血小板、HDL-C水平以及手術治療比例均明顯高于死亡組，而APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評分及血脂水平比較

2.2 APACHEⅡ評分及血脂水平與TAAD患者院內死亡的相關性 將單因素方差分析中具有顯著差異的指標作為因變量，以TAAD患者有無死亡作為應變量進行Spearman相關性分析，結果顯示，APACHEⅡ評分與TAAD患者院內死亡呈顯著正相關(r=0.426，P<0.001)，HDL-C水平與TAAD患者院內死亡呈顯著負相關(r=-0.374，P<0.001)，而血小板、手術治療均與TAAD患者院內死亡相關性較小，收縮壓與TAAD患者院內死亡沒有明顯相關性(P>0.05)。見表2。

表2 APACHEⅡ評分及血脂水平與TAAD患者院內死亡的相關性 n=180

2.3 APACHEⅡ評分與HDL-C水平對TAAD患者院內死亡預測效能 ROC曲線分析顯示：APACHEⅡ評分與HDL-C水平單獨預測TAAD患者院內死亡的AUC分別為0.783(95%CI:0.699，0.867)、0.774(95%CI:0.677，0.870)，均>0.5，具有診斷效能。根據(jù)約登指數(shù)計算法則，得到APACHEⅡ評分與HDL-C水平的Cut-off值分別為8.43分、0.92 mmol/L，此時靈敏度分別為85.03%、83.25%；二者特異度均偏低。聯(lián)合預測的AUC=0.908(95%CI:0.856，0.958)，均明顯高于APACHEⅡ評分與HDL-C水平單獨預測(Z=5.98，P<0.01)，敏感度(92.60%)也明顯提高。見圖1，表3。

圖1 APACHEⅡ評分與HDL-C水平預測TAAD患者死亡的ROC曲線

表3 APACHEⅡ評分與HDL-C水平對TAAD患者院內死亡的預測效能 %

2.4 APACHEⅡ評分聯(lián)合HDL-C水平預測TAAD患者死亡的Kappa一致性分析 以APACHEⅡ評分和HDL-C水平Cut-off值作為陽性判定標準對TAAD患者院內死亡進行聯(lián)合預測，將預測結果與患者實際臨床結局進行Kappa一致性檢驗，結果顯示，Kappa值為0.744(P<0.001)，提示二者具有較高的一致性。見表4。

表4 APACHEⅡ評分聯(lián)合HDL-C水平預測TAAD患者死亡的Kappa一致性分析 例(%)

3 討論

主動脈內膜撕裂是主動脈夾層發(fā)病的起始環(huán)節(jié)，而夾層撕裂的程度和累及的部位與患者的病情密切相關，大量研究證實，冠狀動脈受累是AD患者死亡或發(fā)生嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素[10,11]。而Standford A型主動脈夾層由于病變主要累及升主動脈，導致冠狀動脈受累的概率較高，其自然過程非常兇險，約有20%的TAAD患者可在入院前發(fā)生死亡，而住院過程過程中病死率仍然高達30%[12,13]。因此，對于TAAD類型的患者，及時進行準確有效的治療是挽救患者生命的關鍵，而全面、快速、準確的病情危重程度和死亡風險評估系統(tǒng)和指標是臨床醫(yī)護人員決策正確的救治方案、救治時機的首要環(huán)節(jié)和基礎。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前世界范圍內公認的病情危重程度評估的金標準，其包括了年齡評分、既往將康狀況評分以及急性生理學(APS)12項評分三大部分[8,14,15]。APACHEⅡ評分能在患者治療前及時完成病情的評估、預后及死亡風險的預測等，在臨床患者救治時機、救治方案的選擇和療效的預測中發(fā)揮了重要作用。由于TAAD病情進展迅速且復雜多變，APACHEⅡ評分能否準確預測患者院內死亡的風險，臨床目前尚無定論。本研究中我們采用APACHEⅡ評分來預測TAAD患者的院內死亡發(fā)生風險，以驗證其可行性，同過繪制TAAD患者的APACHEⅡ評分的ROC曲線分析其預測效能，結果顯示，APACHEⅡ評分對TAAD院內死亡具有較高的預測效能，曲線下面積(AUC)為0.783，其最佳預測界值為8.43分，敏感度高達85.03%，但特異度偏低。理想的早期預測指標應該是簡單、快捷并具有高準確率，APACHEⅡ評分系統(tǒng)較為復雜，而國外學者提出APACHEⅡ評分更適用于患者入院但未進行相關治療干預前[16]。另外TAAD病情受到多種因素影響，而APACHEⅡ評分系統(tǒng)并沒有涉及TAAD患者原發(fā)病以外的相關并發(fā)癥(如主動脈夾層破裂、腦缺血等)的測評，其預測準確性可能存在偏倚[17]。因此APACHEⅡ評分應用于TAAD的死亡風險預測中存在一定的局限性，需要臨床大宗病例進一步驗證。

將APACHEⅡ評分與其他有力的評估指標進行結合或許是解決TAAD死亡風險評估中APACHEⅡ評分的不足之處的可行方案。本研究通過創(chuàng)新性將APACHEⅡ評分聯(lián)合血脂指標進行預測，結果表明二者聯(lián)合預測的AUC和敏感度顯提高，具有更高的預測效能和準確率。血脂水平的紊亂和異常代謝在心血管疾病中的作用是眾所周知的，而國內外近期的研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平在主動脈夾層死亡發(fā)生風險及預后中也具有密切關系。國內學者李文等[18]的研究顯示死亡組TAAD患者HDL-C水平明顯低于存活組，HDL-C水平與TAAD患者死亡呈中度負相關(r=-0.353)。Yutaka等[19]的研究則發(fā)現(xiàn)低水平的TC可增加85歲以上的老年人的病死率。這提示我們血脂水平可能是預測TAAD患者院內死亡的潛在的有力指標。本研究中與Zhao 等[20]的結果不同，2組患者TC、TG及LDL-C水平?jīng)]有顯著差異，可能與病例選取的人群年齡等的差異有關。但死亡組HDL-C水平明顯低于存活組，這與李文等[18]的研究結果相符。通過ROC曲線分析顯示，HDL-C水平預測TAAD患者院內死亡的AUC為0.774，敏感度為83.25%，其預測效能與APACHEⅡ評分相當，臨界值為0.92 mmol/L。而將APACHEⅡ評分與HDL-C水平進行聯(lián)合后，AUC顯著提高為0.908(95%CI:0.856，0.958)，敏感度則高達92.60%。Kappa一致性檢驗也顯示，聯(lián)合預測與患者結局的具有顯著的一致性為(Kappa值=0.744)，這表明APACHEⅡ評分與HDL-C水平聯(lián)合預測是有效可行的，對TAAD患者院內死亡的預測價值更高。

綜上所述，APACHEⅡ評分聯(lián)合HDL-C水平對Stanford A型主動脈夾層患者院內死亡具有顯著預測價值，敏感度和正確率較高，對患者治療方案、救治時機的選擇及死亡風險的評估具有重要臨床價值。