戴英苗，董陽陽

陽江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500

前置胎盤為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要見于經(jīng)產(chǎn)婦，其中兇險性前置胎盤胎盤植入的風(fēng)險較高，容易發(fā)生難以控制的產(chǎn)科出血，易伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血及失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而明顯危及母嬰安全[1]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，加上子宮動脈介入栓塞術(shù)、縫扎止血、宮縮抑制劑等應(yīng)用，兇險性前置胎盤患者的子宮切除率有所下降。但調(diào)查研究表明，兇險性前置胎盤為目前產(chǎn)科子宮切除的主要原因之一[2]。相關(guān)研究報道，兇險性前置胎盤手術(shù)中出血量大，出血速度快，盲目保留子宮會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險[3]。趙霞等[4]研究也表明，直接切除子宮能夠明顯減少兇險性前置胎盤患者出血量，降低產(chǎn)婦死亡率。目前有關(guān)兇險性前置胎盤發(fā)生的危險因素的研究較多，但缺乏與此類患者子宮切除的有關(guān)危險因素的系統(tǒng)報道。本研究主要分析兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關(guān)危險因素，以盡可能地降低患者子宮切除率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陽江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2017年1月至2019年10月期間收治的86例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：前次剖宮產(chǎn)，前置胎盤并覆蓋于原剖宮產(chǎn)疤痕處；在我院接受擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；合并盆腔感染、婦科腫瘤其他因素需切除子宮。86 例患者中行全子宮切除術(shù)者32例，子宮保留者54例。

1.2 方法 選擇34～36 周選擇終止妊娠的兇險性前置胎盤患者，待其病情平穩(wěn)后，邀請有關(guān)科室會診，充分預(yù)估病情，并進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前依據(jù)病情進(jìn)行預(yù)置髂總動脈球囊和輸尿管支架，麻醉前進(jìn)行橈動脈穿刺和深靜脈置管。依據(jù)情況選擇腹壁切口，將子宮暴露，分離黏連帶。選擇胎盤上緣作為子宮切口，避免胎盤損傷，胎盤完全覆蓋子宮前壁者于胎盤薄弱處予以胎盤打洞。胎兒娩出斷臍后即刻取止血帶將子宮下段捆扎，術(shù)前有預(yù)置髂總動脈球囊者將球囊充盈。胎盤嚴(yán)重植入并破壞子宮肌層結(jié)構(gòu)或者出血無法控制者，原位保留胎盤并予以子宮切除術(shù)。病情允許可能保留子宮者予以宮縮藥物，并結(jié)扎子宮動脈，嘗試剝離胎盤，并給予相應(yīng)縫合術(shù)，再行Bakri 球囊填塞。出血仍無法控制者改為子宮切除術(shù)。胎盤部分殘留者術(shù)后給予米非司酮和甲氨蝶呤治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較子宮切除組與子宮保留組患者的臨床資料，包含年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限、孕產(chǎn)次、孕周、本次妊娠合并癥情況、傳統(tǒng)胎盤植入和手術(shù)相關(guān)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗，兇險性前置胎盤子宮切除發(fā)生的危險因素采用多因素Logistic 回歸方法分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除組與子宮保留組患者的一般資料比較 子宮切除組與子宮保留組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 子宮切除組與子宮保留組患者的一般資料比較()

表1 子宮切除組與子宮保留組患者的一般資料比較()

例數(shù)32 54組別子宮切除組子宮保留組t值P值年齡(歲)34.03±3.76 32.67±4.02 1.553 0.124體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)26.49±1.14 26.02±1.03 1.966 0.053受教育年限14.58±1.75 15.24±1.46 1.881 0.064

2.2 子宮切除組與子宮保留組患者的臨床特征比較 子宮切除組與子宮保留組患者的孕次、分娩孕周、距離上次剖宮產(chǎn)時間、新生兒體質(zhì)量、妊娠期糖尿病發(fā)生率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；子宮切除組患者的剖宮產(chǎn)次≥2次、胎盤穿透植入、無術(shù)前介入治療率明顯高于子宮保留組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 子宮切除組與子宮保留組患者的臨床特征比較[，例(%)]

表2 子宮切除組與子宮保留組患者的臨床特征比較[，例(%)]

臨床特征子宮切除組(n=32)子宮保留組(n=54)t/χ2值P值孕次＜3≥3剖宮產(chǎn)次＜2≥2分娩孕周距離上次剖宮產(chǎn)時間(年)新生兒體質(zhì)量(g)妊娠期糖尿病0.7960.372 14(43.75)18(56.25)29(53.70)25(42.30)5.8850.015 5(15.63)27(84.37)35.03±0.34 5.19±0.57 2 765.91±106.53 22(40.74)32(59.26)35.17±0.32 5.45±0.61 2 743.28±98.52 1.916 1.957 0.999 0.146 0.059 0.054 0.321 0.702有無6(18.75)26(81.25)12(22.22)42(77.78)妊娠期高血壓疾病0.2500.617有無8(25.00)24(75.00)11(20.37)43(79.63)胎盤穿透植入6.9310.008有無20(62.50)12(37.50)18(33.33)36(66.67)術(shù)前介入治療6.1000.014有無9(28.13)23(71.87)30(55.56)24(44.44)

2.3 兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關(guān)危險因素 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次≥2 次、胎盤穿透植入為兇險性前置胎盤患者子宮切除的獨立危險因素(P＜0.05)，術(shù)前介入治療為子宮切除的保護(hù)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 兇險性前置胎盤患者子宮切除的相關(guān)危險因素

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險性前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位的內(nèi)膜可出現(xiàn)退行性及炎性變化，影響再次妊娠中子宮蛻膜的生長發(fā)育，引起前置胎盤的發(fā)生。兇險性前置胎盤為嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要因素，臨床研究建議，兇險性前置胎盤經(jīng)保守治療后無法有效減少術(shù)中出血時，需盡快切除患者子宮，以保住患者生命[6]。但子宮切除后患者生育能力喪失，加重其心理負(fù)擔(dān)。因此對于兇險性前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行子宮切除風(fēng)險的個體化預(yù)測有重要作用。

目前有關(guān)年齡與兇險性前置胎盤患者子宮切除的關(guān)系尚存爭議，有研究報道，年齡和產(chǎn)科子宮切除呈正相關(guān)[7]。但有研究認(rèn)為，盡管高齡為妊娠的高危因素之一，但并未增加兇險性前置胎盤患者子宮切除風(fēng)險[8]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兇險性前置胎盤有無子宮切除組年齡比較差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因為所有入選者均有≥2 次的生育經(jīng)歷，年齡偏大，且分布較為集中，因此并非發(fā)現(xiàn)年齡和患者子宮切除的關(guān)系。

又有研究指出，剖宮產(chǎn)次數(shù)可作為是否保留子宮的重要參考依據(jù)[9]。剖宮產(chǎn)次數(shù)過多能夠引起子宮內(nèi)膜或肌層損傷，增加胎盤黏連、前置胎盤等發(fā)生率。GARGARI 等[10]研究也指出，剖宮產(chǎn)次數(shù)過多能夠?qū)е伦訉m肌膜不斷變薄，從而誘發(fā)難以控制的術(shù)中大出血。本研究結(jié)果顯示兇險性前置胎盤子宮切除患者剖宮產(chǎn)次≥2次者占比率相對較高，Logistic多因素分析也表明剖宮產(chǎn)次≥2次是兇險性前置胎盤患者子宮切除的獨立危險因素，與魯景元等[11]研究報道結(jié)果相符。相關(guān)研究表明，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥與子宮切除有一定相關(guān)性[12]。本結(jié)果觀察顯示，兇險性前置胎盤子宮有無切除患者妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率相似，未發(fā)現(xiàn)其和子宮切除的相關(guān)性，可能與此類妊娠合并癥患者例數(shù)相對較少，且血糖、血壓控制良好，病情程度較輕有關(guān)。

有研究報道，兇險性前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險明顯高于非兇險性前置胎盤者[13]。兇險性前置胎盤由于胎盤蛻膜無法正常生長發(fā)育，加上胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞嚴(yán)重侵襲，導(dǎo)致胎盤植入。胎盤植入為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其在產(chǎn)前缺乏典型表現(xiàn)，絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分無法自行剝離，人工剝離時能夠?qū)е伦訉m肌肉受損，是引起難治性產(chǎn)后出血的主要因素[14]。本研究結(jié)果顯示，兇險性前置胎盤子宮切除組前置胎盤穿透性植入率相對較高，可能與胎盤植入越深，對子宮壁破壞越明顯，導(dǎo)致胎盤剝離后開放血竇無法有效收縮閉合，引起大量出血，從而增加子宮切除風(fēng)險。Logistic多因素分析也顯示，前置胎盤穿透性植入是兇險性前置胎盤子宮切除的獨立危險因素。因此臨床應(yīng)加強對兇險性前置胎盤伴穿透性植入的患者重視程度，發(fā)現(xiàn)子宮收縮差，胎盤植入面積大，大出血難以控制時應(yīng)即刻進(jìn)行子宮切除。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前介入干預(yù)為兇險性前置胎盤子宮切除的獨立保護(hù)因素，能夠降低患者子宮切除風(fēng)險。目前髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)在兇險性前置胎盤中的效果已得到臨床認(rèn)可，其可降低血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)加強術(shù)前髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)的重視程度，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，兇險性前置胎盤患者子宮切除和多種因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視術(shù)前風(fēng)險評估，并積極干預(yù)，以降低子宮切除率。