葉賢德，龔溪明

上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院普外科，上海 200135

急性下肢動脈栓塞是血管外科常見的急重癥之一，致病機制主要為心臟或其他血管附壁血栓脫落后，游離的栓子隨著血流運行至下肢動脈狹窄或功能異常處，造成下肢動脈血流受阻，繼而引發(fā)缺氧、缺血系列病理生理改變[1]。該病起病急，病情進展迅速，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、肢體麻木、運動障礙、厥冷及色澤改變等，如若不能及時采取治療措施，長時間的缺血、缺氧易造成壞疽、截肢等嚴重不良后果，更有甚者危及患者生命安全[2]。何景良[3]研究認為，早期有效的干預可有效降低患者截肢率和死亡率。隨著科技的進步和醫(yī)學水平的提升，更多的新技術、新方法逐步應用于急性下肢缺血的治療，并且取得了良好的療效。血管腔內(nèi)治療技術的出現(xiàn)，使得經(jīng)皮微創(chuàng)治療成為外周動脈疾病治療的重要方法[4]。對于基礎病較多的患者，血管腔內(nèi)治療的風險要遠低于開放手術。本研究旨在探討機械性取栓(PMT)聯(lián)合腔內(nèi)成型術對急性下肢動脈栓塞的治療效果?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2018年6月因急性下肢動脈栓塞在上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院接受治療且符合以下納入和排除標準的96 例患者的臨床資料，按治療方法的不同分為觀察組58例和對照組38 例。觀察組中男性37 例，女性21 例；年齡40～81歲，平均(61.15±15.98)歲；病程1～18 h，平均(9.76±2.75)h；左下肢33例，右下肢25例。對照組中男性24例，女性14例；年齡42～79歲，平均(62.15±14.98)歲；病程1～16 h，平均(9.85±2.72)h；左下肢22 例，右下肢16例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入標準：①癥狀、體征、體格檢查結合超聲及CTA、DSA 明確下肢動脈出現(xiàn)閉塞；②符合機械性取栓和介入溶栓的適應證；③發(fā)病不超過24 h；④Rutherford 分級超過4級(含4級)；⑤術前踝肱指數(shù)小于0.4；⑥均為單側肢體栓塞。排除標準：①伴有嚴重心肺及肝腎功能不全者；②近6 個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死者；③CTA、DSA證實下肢動脈無閉塞；④術前合并心房血栓、肢體感染者；⑤合并其他血管疾病不宜手術者。

1.2 治療方法 兩組患者的手術操作均由同一經(jīng)驗豐富的治療小組實施。對照組患者行介入溶栓聯(lián)合腔內(nèi)成型治療，具體操作方法：常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因完成局部浸潤麻醉后，在DSA 造影輔助下，經(jīng)對側股動脈利用Seldinger技術實施穿刺。(1)置入超滑5F血管鞘，在導絲引導下將導管輸送至患者髂外動脈和股動脈；(2)注入造型劑行DSA 檢查，明確動脈栓塞位置、范圍及周圍循環(huán)情況；(3)導絲引導下將單彎導管送至動脈閉塞短，盡量將溶栓導管出口放入血栓內(nèi)，增大藥物直接作用面積以提高溶栓效率；(4)到位后經(jīng)導管脈沖注入100 mL生理鹽水和25萬U尿激酶，并反復嘗試，當造影顯示狹窄處溶通時，移動導絲繼續(xù)溶栓治療，當造影顯示栓塞處未通時，固定溶栓導管，返回病房；(5)持續(xù)泵入尿激酶，用量控制在40～100 萬U/d；(6)期間輔以抗血小板聚集和抗凝治療，定期行凝血常規(guī)化驗檢查，每天檢測血纖維蛋白原，使其保持在2～4 g/L之間；(7)治療時間不超過5 d，每1～2 d行動脈造影檢查，若出現(xiàn)癥狀加重，密切觀察患者皮膚溫度、色澤及動脈搏動情況，出現(xiàn)異常隨時復查處置；(8)根據(jù)血管造影結果調(diào)整導管出口位置及根據(jù)纖維蛋白原值調(diào)節(jié)藥物劑量，溶栓結束后，DSA造影顯示病變動脈仍存在嚴重狹窄、硬化及閉塞時，行腔內(nèi)成型術。觀察組患者行PMT 聯(lián)合腔內(nèi)成型治療，具體操作方法：常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因完成局部浸潤麻醉后，利用AngioJet行機械取栓。(1)經(jīng)對側股動脈實施穿刺，置入超滑5F血管鞘，5F豬尾管置入腹主動脈，注入造影劑明確腹主、雙髂和股動脈血流通暢情況，置入6F 翻山血管鞘至患側動脈，注入造影劑明確動脈栓塞位置、范圍及周圍循環(huán)情況；(2)交換導管、導絲，置加硬粗導絲通過栓塞段至遠端動脈，將AngioJet吸栓抽吸導管沿著硬導絲輸送至栓塞段血管腔，實施抽吸。抽吸方法：接通電源，連接導管套裝與機器，注入肝素鹽水對導管進行沖洗和排氣；根據(jù)提示調(diào)整至噴射模式，噴射溶栓藥物(100 mL 生理鹽水和25 萬U 尿激酶)；20 min 后順著導絲置入血栓抽吸導管開始抽吸操作，在第1個標記點距血栓1 cm時實施操作，推進和后撤速度控制在2 mm/s，抽吸完成后造影復查，造影發(fā)現(xiàn)血栓殘余時繼續(xù)抽吸，原則上控制抽吸時間不超過480 s。完畢后行DSA 造影檢查，病變動脈仍存在嚴重狹窄、硬化及閉塞時，行血管成型術。血管成型(球囊擴張及支架植入術)操作：通過導絲將球囊置入病變狹窄處，球囊直徑應等于或略大于狹窄兩端正常管徑1～2 mm，長度超過狹窄長度1～2 cm，球囊擴張后行DSA 血管造影，根據(jù)結果選擇是否放入支架。脛前、脛后及腓動脈因動脈狹窄一般不放入支架，只行球囊擴張，球囊擴張DSA 造影結果不滿意時考慮植入支架。球囊擴張壓力一般為8atm，持續(xù)1 min，術后用血管閉合器或血管縫合器關閉動脈穿刺點，加壓包扎24～48 h。術后觀察及處理：每日監(jiān)測患者踝肱指數(shù)，監(jiān)測3 d。給予抗凝(低分子肝素鈣)、抗血小板(氯吡格雷、阿司匹林)、穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀鈣)治療。術后定期隨訪患者，記錄1 個月、3 個月、6個月的踝肱指數(shù)(ABI)值。

1.3 觀察指標 (1)分別與術前、術后24 h、1 個月、6 個月記錄兩組患者踝肱指數(shù)。(2)記錄兩組患者血管破裂、皮下血腫、切口感染、急性動脈血栓形成等術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)比較術后3個月一期通暢率，再狹窄率及二次干預率，6個月截肢率。再狹窄：與術后第一次CTA造影檢查或多普勒超聲檢查結果比較，血管直徑縮小不低于50%或多普勒峰值收縮期血流速度大于參考值的1 倍以上。一期通暢率：未再次外科干預，3 個月末CTA 造影檢查病變部位無再狹窄者或管腔狹窄小于50%者所占比例。

1.4 療效標準 依照文獻[5]制定如下標準：顯效為間歇性跛行、靜息痛等臨床癥狀基本消失，踝肱指數(shù)增加超過或等于10%；有效為臨床癥狀緩解，踝肱指數(shù)增加低于10%；無效為跛行、靜息痛等臨床癥狀無明顯改善，指標較術前更嚴重。成功率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后復通成功率和6 個月截肢率比較 觀察組患者術后的成功率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.216，P=0.040＜0.05)，見表1。觀察組和對照組患者術后6月截肢率分別為3.45%和5.26%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.189，P=0.663)。

表1 兩組患者術后復通成功率比較(例)

2.2 兩組患者各時段踝肱指數(shù)比較 兩組患者術前的踝肱指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者術后24 h、1個月、3個月及6個月后的踝肱指數(shù)明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時段踝肱指數(shù)比較()

表2 兩組患者各時段踝肱指數(shù)比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)58 58治療前0.21±0.04 0.22±0.03 1.317 0.191術后24 h 0.89±0.29 0.67±0.21 4.306 0.001術后1個月后0.80±0.26 0.65±0.22 2.933 0.004術后3個月后0.81±0.25 0.66±0.21 3.057 0.003

2.3 兩組患者術后3個月一期通暢率、再狹窄率及二次干預率比較 觀察組患者術后3個月一期通暢率明顯高于對照組，再狹窄率及二次干預率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后3個月一期通暢率、再狹窄率及二次干預率比較[例(%)]

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.44%，明顯低于對照組的18.24%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.058，P=0.014＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

急性下肢動脈栓塞是導致下肢發(fā)生缺血性改變的重要原因之一[5]。隨著心血管疾病發(fā)生率的逐年升高，其引發(fā)的外周動脈栓塞患者數(shù)也越來越多，同時，血管介入技術的發(fā)展也為該病的治療提供了多種模式[6]。相關研究指出，急性下肢動脈栓塞起病急，進展快，處理不及時易造成肢體缺血壞死等嚴重后果，危及患者身心健康和生命安全，早期發(fā)現(xiàn)、準確診斷、及時治療是改善預后、降低截肢率的關鍵[7]。目前常用的急性下肢動脈栓塞介入治療有PMT 聯(lián)合血管成型術和置入導管接觸溶栓聯(lián)合血管成型術。牛啟兵等[8]報道指出，肢體栓塞超過10 h，細胞開始出現(xiàn)不可逆變性損傷，超過12 h，組織缺血缺氧狀態(tài)加重，細胞發(fā)生不同程度壞死，截肢率也隨之增高，因此救治黃金時間在發(fā)病6～12 h內(nèi)。

急性下肢動脈栓塞治療的目的在于早期疏通血管，恢復血運，改善肢體缺血再灌注。置管介入溶栓是在DSA造影輔助下明確血栓區(qū)域、位置及范圍，調(diào)整導管位置，將藥物直接送至血栓內(nèi)部，達到溶解血栓的目的。相關文獻指出，置入導管溶栓的效果與患者自身對藥物的敏感和年齡等因素有關，發(fā)病超過12 h后，時間越長，溶栓效果越差[9]。權建軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)確診6 h 內(nèi)給予緊急救治，機械取栓和置管介入溶栓均能取得良好效果，其療效無明顯差異。周密等[11]報道認為，Angiojet 系統(tǒng)在機械性取栓后的造影結果中顯示，其成功率相對較高。結果顯示，觀察組患者術后的成功率明顯高于對照組，與相關報道一致。紀昌學等[12]認為，溶栓治療需要一定的起效時間，其藥物應用常持續(xù)6 h以上，易造成患者凝血功能障礙，增加皮下血腫的發(fā)生風險，嚴重者甚至出現(xiàn)腦出血。結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后皮下血腫、腦出血及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，符合相關文獻報道。PMT可直接迅速去除血栓，必要時還可輔助進行溶栓治療，以達到更好的療效[13]?；仡櫯R床資料發(fā)現(xiàn)，觀察組術后各時段的踝肱指數(shù)和術后3個月的一期通暢率均明高于對照，術后3個月的再狹窄率、二次干預率明顯低于對照組。王磊等[14]認為，經(jīng)皮PMT聯(lián)合血管成型術具有高效、省時、安全的優(yōu)點，可作為急性下肢動脈栓塞伴血管狹窄的首選治療方法。置管介入溶栓治療存在絕對和相對禁忌證，影響其應用范圍，其絕對禁忌證包括存在活動性出血；近3 個月內(nèi)有神經(jīng)外科手術史或顱內(nèi)創(chuàng)傷史；肝腎功能衰竭；近10 d有大血管手術史或血管外傷史等情況。相關研究指出，PMT雖能快速去除血栓，改善病情，加快病變區(qū)域血運正常恢復，但也存在一定缺陷，一是無法對遠端較小的動脈血管進行取栓，二是取栓過程可能損傷動脈血管壁及內(nèi)膜，尤其對合并動脈粥樣硬化的患者，手術可能會增加血栓形成的風險[15]。

綜上所述，PMT聯(lián)合血管成型術在急性下段動脈栓塞的治療中效果確切，其有效性、應用范圍要高于置管介入溶栓術，且安全性較好。因本研究為回顧性研究，樣本量少且隨訪時間短，AngioJet系統(tǒng)應用時間較短，尚有局限性，未來將積累更多臨床病例以評估療效。