王紅，蘇春元，楊貴尊，王立東，丁金磊

1.上海中冶醫(yī)院，上海 200941；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800

頭痛作為臨床常見的癥狀之一，發(fā)病率高，病因復雜，有學者研究發(fā)現(xiàn)，頸源性因素導致的頭痛占頭痛比例的70%～91%［1－2］。Sjaastad在1983年召開的世界頭痛大會上首次提出“頸源性頭痛”概念，1990年國際頭痛委員會正式提出頸源性頭痛的診斷標準，并于2009年作了最新修改。但因其癥狀復雜多樣，缺少特異性檢查手段，臨床上經(jīng)常被誤診為神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)血管性頭痛，由于頭部神經(jīng)功能紊亂和血管收縮障礙導致的［3］。大部分患者常伴有心慌、失眠、出汗等癥狀，也容易被誤診為心臟神經(jīng)官能癥及心因性頭痛［4］。近年來，頸椎病發(fā)病率逐年升高且有年輕化趨勢，頸源性頭痛也越來越被人們重視，［5］相關研究不斷深入，行之有效的治療方法很多。筆者運用針刺“頸枕五穴”聯(lián)合天牖穴穴位注射治療頸源性頭痛，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年12月本院針灸門診治療的頸源性頭痛患者80例，所有符合病例納入標準的患者按就診時間先后順序進行編號，單號歸入治療組，雙號歸入對照組，每組40例。治療組中，男17例，女23例；年齡27～69（47.87±4.23）歲；病程3～135（58.58±27.33）d。對照組中，男15例，女25例；年齡24～70（46.65±5.35）歲；病程1～122（56.63±28.26）d。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準鑒于目前針對本病的診斷沒有統(tǒng)一的標準，本研究采用的診斷標準是基于Sjaastad于1998年代表國際頸源性頭痛研究組發(fā)布的頸源性頭痛診斷標準，以及2009年國際頭痛委員會關于頸源性頭痛診斷標準的最新修改，并結合臨床制定［6］：頭痛同時伴有同側頸枕部疼痛，伴有或不伴有肩臂部非根性疼痛癥狀，初起多呈單側間歇性或持續(xù)性疼痛；上頸段壓痛明顯，頸部肌肉緊張；壓迫患側枕區(qū)及高位頸椎區(qū)可誘發(fā)頭痛；頸部活動受限，活動可誘發(fā)頭痛；神經(jīng)阻滯試驗陽性。

1.3 病例納入標準符合以上頸源性頭痛診斷標準；年齡在70歲以下；同意并堅持此療法，接受在規(guī)定時間內各項治療以及隨訪的患者。

1.4 病例排除標準不符合上述病例納入標準者；精神異常及不能配合治療的患者；有傳染病或局部皮膚破潰感染者；有嚴重過敏傾向者；妊娠及哺乳期女性；合并有嚴重的心腦血管疾病及其他可能危及生命的原發(fā)疾病者；脊髓型頸椎病或伴有嚴重骨質增生、椎管狹窄及有明確手術指征者；顱腦器質性疾病、五官科疾病和頸部腫瘤、結核等引起頸椎疾病者。

1.5 治療方法治療組采用”頸枕五穴”針刺結合天牖穴穴位注射治療?！邦i枕五穴”取穴：頭痛側完骨、風池、天柱、天牖、風府穴。操作方法：患者取坐位，局部常規(guī)消毒、選用0.4 mm×40 mm針灸針沿皮膚垂直進針，除天牖外其余穴位進針深度約0.5～1 cm，進針后行小幅度高頻率提插手法，每穴15 s。天牖穴位于風池下1寸，平下頜角，胸鎖乳突肌后緣凹陷中，深部為第二頸椎橫突，針刺時緩慢進針，深達骨面，沿第二頸椎橫突骨緣扇形點刺。操作時，按風府、風池、完骨、天柱、天牖順序依次針刺，以上諸穴每5 min行針一次，留針15 min，7次為1個療程。

穴位注射：患者取坐位，頭偏向健側肩部，低頭使下頜貼近胸部，醫(yī)者用押手在天牖穴處按壓找尋壓痛點及硬結點，用記號筆做好標記，局部用安爾碘消毒液消毒3遍，一次性10 mL注射器換上牙科5號針頭，從標記點垂直緩慢進針，當針尖觸及第二頸椎橫突時，抽吸無回血即可注射藥物，注射量約5 mL。操作完成后，用JM7×4B型醫(yī)用膠貼覆蓋針眼，囑患者局部2天內避免沾水，7 d注射一次。

注射液藥物組成：體積分數(shù)2%鹽酸利多卡因1 mL，復方倍他米松注射液1 mL，甲鈷胺注射液1 mL，用體積分數(shù)0.9%NaCl溶液稀釋至10 mL。

對照組單純采用”頸枕五穴”針刺療法，具體操作同治療組，兩組患者分別治療2個療程后觀察療效。

1.6 觀察指標觀察兩組患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和每日頭痛指數(shù)。

每日頭痛指數(shù)＝每日頭痛發(fā)作頻率×發(fā)作時間（分鐘）×當時VAS評分

1.7 療效判定標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》［8］制定：治愈：改善率≥90%，頭痛癥狀消失；顯效：70%≤改善率＜90%，癥狀基本消失或明顯減輕；有效：30%≤改善率＜70%，癥狀減輕或緩解；無效：改善率＜30%，癥狀無明顯改善或加重。

有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法全部資料采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較，采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組頸源性頭痛患者治療前后VAS評分比較具體結果見表1。

表1 兩組頸源性頭痛患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組頸源性頭痛患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 6.19±1.66 1.85±0.97＃治療組 40 6.32±1.54 1.28±0.78＃*

2.2 兩組頸源性頭痛患者治療前后頭痛指數(shù)比較具體結果見表2。

表2 兩組頸源性頭痛患者治療前后頭痛指數(shù)比較 （±s）

表2 兩組頸源性頭痛患者治療前后頭痛指數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

治療前 治療后對照組 40 196.66±69.53 91.35±14.27組別 n＃治療組 40 202.26±61.74 86.68±12.58＃*

2.3 兩組頸源性頭痛患者臨床療效比較具體結果見表3。

表3 兩組頸源性頭痛患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

頸源性頭痛國際研究組將頸源性頭痛定義為一種由頸椎和／或頸部軟組織的器質性或功能性病損引起的以慢性、單側或雙側頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，頭痛的性質是一種牽涉痛［9］，疼痛從頸枕部擴展到額顳區(qū)，位置不定，是一組不均勻的頭痛，屬于繼發(fā)性頭痛［10］。頸源性頭痛的致病因素包括三個方面：①頸椎及其連接源性：頸椎生理曲度改變、失穩(wěn)、骨性關節(jié)炎、椎間盤突出等牽拉、刺激或壓迫相應神經(jīng)，導致神經(jīng)功能紊亂。②頸部軟組織源性：長期低頭伏案工作及頻繁的屈伸旋轉活動，使頸部肌肉韌帶損傷產(chǎn)生痙攣和無菌性炎癥。③椎動脈及交感神經(jīng)源性：頸部交感神經(jīng)與頸神經(jīng)及頸部血管關系密切，受到刺激后可反射性的引起頸肩頭部疼痛，亦可使椎動脈痙攣，造成椎－基底動脈供血不足，側支循環(huán)擴張引起頭痛。

根據(jù)神經(jīng)解剖學，與頸源性頭痛密切相關的神經(jīng)有源自C2、C3神經(jīng)根后支的枕大神經(jīng)，和源自C2、C3神經(jīng)根前支的枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)大部分走行于上頸段的軟組織之中，由于上頸段解剖結構特殊，是頸椎活動的中心，整個頸椎活動的一半發(fā)生在上頸段，當急性損傷或慢性勞損使頸椎尤其是上頸段的力學結構發(fā)生改變，機械壓迫或無菌性炎癥刺激高位頸神經(jīng)從而產(chǎn)生相關的臨床癥狀［11］。有學者研究發(fā)現(xiàn)，高位頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)的傳入纖維之間存在交通聯(lián)系或中樞匯聚現(xiàn)象［12］，當頸部出現(xiàn)病損時，使傷害感受性輸入產(chǎn)生紊亂而形成一種頭面部的牽涉痛［13］。所以C1～C3神經(jīng)根和／或其支配的組織結構被大多數(shù)學者認為是頸源性頭痛的解剖基礎，有研究發(fā)現(xiàn)，70%的頸源性頭痛是上頸段病變所導致的，因此，上頸段椎管內外病理性改變均可成為頸源性頭痛的潛在誘因［14］，而頸椎的內源性或外源性穩(wěn)定系統(tǒng)功能失調是導致其發(fā)病的根本原因［15］。

關于頸源性頭痛的發(fā)病機制概括起來主要有四種學說：機械刺激學說、炎性水腫學說、肌肉痙攣學說和解剖匯聚學說。近年來，還有學者提出扳機點學說，該學說認為，頸部扳機點在頸源性頭痛的病程中處于關鍵環(huán)節(jié)，是疼痛的起始點，扳機點的治療可明顯改善頸源性頭痛的癥狀［16］。

中醫(yī)學中沒有頸源性頭痛的病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于“頭痛”“首風”“痹癥”等范疇。頭為諸陽之會，風為陽邪，同氣相引，易侵襲人體陽位而發(fā)生頭痛。頭痛是本病最主要的癥狀，其痛在頭，其本在上頸段，所選穴位中，完骨、風池屬足少陽膽經(jīng)，天牖屬手少陽三焦經(jīng)，天柱屬足太陽膀胱經(jīng)，風府屬督脈，以上四陽經(jīng)皆循行于頸背部，并從頸部上達于頭，多數(shù)中醫(yī)學者認為，本病的發(fā)生與四陽經(jīng)經(jīng)筋病損密切相關［17］，病灶點多位于四陽經(jīng)頸部循行路線上［18］。長期伏案工作或姿勢不良容易導致頸部諸陽經(jīng)氣血運行不暢，經(jīng)絡痹阻，氣血不能上承下受，“不通則痛”和“不榮則痛”是其基本病機［19］。治療所選穴位皆位于上頸段頭頸結合部，符合“腧穴所在，主治所在”及“經(jīng)脈所過，主治所及”的腧穴主治規(guī)律，諸穴合用可激發(fā)諸經(jīng)陽氣，使經(jīng)脈通達，氣血流暢。少陽經(jīng)位于半表半里之間，是人體陽氣運行的樞紐［20］，并能周行元氣，輸布津液，散布相火［21］，外邪侵襲頸部少陽經(jīng)絡，外風引動內風，少陽甲木逆升，陽氣不能正常輸布，氣血不能上榮于頭。風池、完骨、天牖皆位于頸部少陽經(jīng)絡上，針刺不僅可以清降甲木除內風，亦可疏通少陽經(jīng)絡，使人體陽氣通達內外，周流上下，內外兼治，從而消除頭痛。

從解剖學角度看，風府、天柱與枕大神經(jīng)密切相關，風池穴深部為枕小神經(jīng)所過，完骨深部有枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)分布，天牖穴深部為第二頸椎橫突，此處為高位頸神經(jīng)交互聯(lián)系之處，與上達頭部的神經(jīng)皆有密切聯(lián)系。針刺刺激以上穴位，不僅可以緩解局部肌肉痙攣，使頸部軟組織恢復正常形態(tài)和功能，調整脊柱力學平衡，緩解緊張力學狀態(tài)，促進局部肌肉筋膜代謝物質的排泄和吸收［22］，改善血液循環(huán)，消除炎癥，解除對頸部神經(jīng)的壓迫和刺激［23－24］，還可以對相應的神經(jīng)及其分支起到調節(jié)作用，激活三叉神經(jīng)頸髓復合體的下行疼痛抑制系統(tǒng)［25］。天牖穴在頸椎旁，穴位注射不僅可以發(fā)揮腧穴本身的治療作用，而且此處離中樞神經(jīng)較近，可使針刺信號和疼痛信號在不同的神經(jīng)傳入途徑和階段發(fā)生整合作用，達到鎮(zhèn)痛效應［26］。藥物的局部滯留緩慢釋放不僅可以增加和延長這種效果，而且還可以消除病灶局部炎癥、松解肌痙攣，有效阻斷了“炎癥－肌痙攣－疼痛”的惡性循環(huán)，從根本上解除病因，而達“治病求本”之意［27］。藥物經(jīng)穴位吸收后由經(jīng)絡運行到相關組織，可降低血藥濃度峰谷的變化，減輕不良反應，在經(jīng)絡效應和藥物聯(lián)合作用下，達到事半功倍的效果［28］。

以上穴位所處的頸枕部，組織結構復雜，深部有延髓及諸多神經(jīng)血管通過，所以針刺不可過深，手法宜輕柔，切忌大幅度提插捻轉，以免損傷脊髓及神經(jīng)血管，出針后按壓針孔，避免出現(xiàn)局部血腫。天牖穴穴位注射時，筆者用5號牙科針頭，針體細而柔軟，可以減輕對深部組織的損傷，緩慢進針后使針尖觸及橫突骨面，到達骨面后略微上提針頭，抽吸無回血即可沿橫突骨緣呈扇形緩慢注射藥物，每次調整針尖方向后都要回抽，防止藥液注入血管。

部分患者治療后有頭暈、站立不穩(wěn)等癥狀，這可能是注射部位靠近中樞，局部血運豐富，鹽酸利多卡因彌散力廣、穿透力強，吸收后快速入血對神經(jīng)興奮性傳導通路抑制消失而產(chǎn)生的神經(jīng)毒性反應［29］，一般癥狀輕微無須特殊處理，囑其臥床休息10～30 min即可。筆者在配制藥液時，選用體積分數(shù)2%鹽酸利多卡因、復方倍他米松注射液各1 mL，用體積分數(shù)0.9% NaCl溶液稀釋至10 mL，注射時只注射5 mL，穿刺過程中不強求神經(jīng)刺激的針感，藥物可通過組織間隙浸潤到相應病損局部和神經(jīng)周圍，起到治療作用［30］，減少對正常組織的創(chuàng)傷，提高了安全性。

綜上，該療法是將傳統(tǒng)的針灸療法和現(xiàn)代解剖以及神經(jīng)阻滯相結合，充分融合經(jīng)絡理論和神經(jīng)解剖的相關知識［31］，加上自身臨床經(jīng)驗探索的一種治療頸源性頭痛的方法，有較好的治療作用，還可以避免長期服藥導致藥物在肝臟的“首過效應”及胃腸道吸收產(chǎn)生的不良反應［32］，安全性好。