盛旭

處于失代償期的肝硬化患者易因機(jī)體水鹽電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)障礙出現(xiàn)腹水癥狀。目前臨床認(rèn)為出現(xiàn)這種癥狀的主要原因在于肝硬化患者機(jī)體門靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，使得機(jī)體內(nèi)臟動(dòng)脈發(fā)生較大程度的擴(kuò)張后，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓急劇下降，然后將引發(fā)患者循環(huán)血容量降低，最終造成患者腎小球?qū)︹c的重吸收較差并引發(fā)水鈉潴留。肝硬化頑固性腹水屬于病死率高達(dá)60%，是嚴(yán)重威脅居民健康的疾病之一。臨床多以控制飲食以減少鈉攝入量，采取利尿類、降門靜脈高壓等藥物及腹穿刺放液等方式進(jìn)行治療，但治療效果欠佳[1-2]。這是因?yàn)榕R床減少鈉攝入或采用利尿劑均可能使患者出現(xiàn)低鈉血癥，而長時(shí)間患有該病癥會(huì)造成患者對利尿類藥物的敏感性下降而喪失藥物原有治療效果，導(dǎo)致預(yù)后較差，不能起到預(yù)期治療效果而影響患者生活質(zhì)量。如何有效用藥能夠顯著提高療效是目前治療肝硬化頑固性腹水的關(guān)注熱點(diǎn)[3-4]。有研究表明，屬于血管加壓素受體拮抗劑的托伐普坦對于促進(jìn)患者機(jī)體排出多余水分有較大幫助，能夠極大緩解腹水癥狀[5-6]。目前采用托伐普坦片已經(jīng)取得明確療效，這可能與特異性拮抗加壓素——托伐普坦能夠與抗利尿激素結(jié)合并對其產(chǎn)生拮抗作用后促進(jìn)患者機(jī)體水鈉通過尿液排出體外，可有效降低尿液滲透壓并導(dǎo)致血清中的鈉離子含量得到降低，從而使患者腹水深度下降。本研究觀察在對癥治療基礎(chǔ)上肝硬化頑固性腹水患者加用托伐普坦的臨床效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月-2020年4月湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院收治的肝硬化頑固性腹水患者92例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組男23例，女23例；年齡29～73(57.53±6.83)歲。對照組男22例，女24例；年齡33～72(56.25±8.45)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均知曉用藥方案并同意接受治療，觀察組不存在中途停止使用托伐普坦的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：用藥過敏反應(yīng)及腎功能異?；颊?；對用藥方案不認(rèn)可、用藥依從性差、近期服用過相關(guān)藥物或中途更換藥物患者；精神障礙、理解障礙及不能配合研究進(jìn)行或不能嚴(yán)格按照本調(diào)查規(guī)定填寫調(diào)查問卷患者；有全身性免疫疾病、全身性炎性反應(yīng)疾病或合并感染、傳染病、凝血障礙及癌癥患者；不是因肝硬化導(dǎo)致頑固性腹水患者。

1.3 治療方法 對照組采取基礎(chǔ)對癥治療，包括服用保肝藥、利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物及營養(yǎng)支持治療與吸氧等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20110116)30 mg口服，每天1次。2組連續(xù)用藥治療時(shí)間為7 d[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7-9](1)治療總有效率。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床癥狀及腹水恢復(fù)情況等指標(biāo)劃為顯效、有效和無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)：記錄治療前后患者血鈉水平、尿量及腹水深度。(3)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估，該量表從心理角度、生理角度及社會(huì)角度等評(píng)價(jià)2組治療前后生活質(zhì)量的改善效果。

2 結(jié) 果

2.1 總有率比較 治療7 d，觀察組總有效率為95.65%，高于對照組的82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039，P=0.044)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 血鈉水平、尿量、腹水深度比較 治療前，2組患者血鈉水平、尿量、腹水深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血鈉水平升高，尿量增加，腹水深度降低，且觀察組變化幅度大于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后血鈉水平、尿量、腹水深度 比較

2.3 SF-36評(píng)分比較 治療前，2組患者心理角度、生理角度、社會(huì)角度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組心理角度、生理角度、社會(huì)角度評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

肝硬化患者在失代償期時(shí)易出現(xiàn)腹水癥狀，該癥狀形成機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為患者肝硬化后容易造成門靜脈高壓而出現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，造成機(jī)體內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張引發(fā)血漿膠體滲透壓下降而造成循環(huán)血容量下降，腎小球?qū)︹c的重吸收出現(xiàn)異常而出現(xiàn)水鈉滯留[10-11]。頑固性腹水指患者通過穿刺放水后又在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量腹水或機(jī)體喪失了對利尿劑的敏感性。肝功能障礙的肝硬化患者對通過肝臟代謝的藥物利用效果有所減弱，頑固性腹水合并癥會(huì)進(jìn)一步損傷患者肝功能。臨床通過利尿劑等藥物治療肝硬化頑固性腹水，但在緩解腹水癥狀的同時(shí)會(huì)對神經(jīng)—內(nèi)分泌反射造成影響[12]；導(dǎo)致機(jī)體分泌較多的抗利尿激素，引發(fā)機(jī)體循環(huán)水鈉潴留，使得滲透壓下降且長久使用可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)Na+、Cl-丟失并造成患者患低血鈉癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，用藥安全性差，且會(huì)造成機(jī)體對利尿劑敏感性降低影響用藥效果[13-14]。臨床治療該疾病較為困難是因?yàn)榛颊呋疾『髾C(jī)體鈉含量在服用大量利尿劑后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p失而造成低血鈉癥，易引發(fā)肝性腦病。屬于血管加壓素阻滯劑的托伐普坦能夠?qū)颊邫C(jī)體水鹽平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，該藥物作用機(jī)制在于該藥物能夠選擇性阻斷集合管主細(xì)胞受體，進(jìn)而達(dá)到加速水分從腎臟中快速排出體外的效果，且此過程并不會(huì)加速患者機(jī)體電解質(zhì)的流失[15]。托伐普坦相較于傳統(tǒng)利尿劑的保鈉效果好且具有較高的用藥安全性。董方紅等[12]在治療肝硬化頑固性腹水時(shí)也引入了托伐普坦，證明了該藥物具有良好的臨床療效，對于提高患者就醫(yī)體驗(yàn)與就醫(yī)滿意度有較大幫助。結(jié)果表明，肝硬化頑固性腹水患者在基礎(chǔ)對癥治療上加用具有促機(jī)體排水的屬于新型精氨酸類藥物的托伐普坦進(jìn)行治療可取得滿意療效。2組患者治療后，加用托伐普坦的觀察組血鈉水平高(P<0.05)，且該組患者排尿量顯著增加(P<0.05)，有助于患者腹水減少(P<0.05)，并提升治療效果。2組患者采用藥物治療后發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)與治療前比較，從生理角度、心理角度及社會(huì)角等維度均有明顯升高，但對照組提升效果差于加用托伐普坦治療的觀察組，各指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。驗(yàn)證了加用托伐普坦對治療肝硬化頑固性腹水的優(yōu)越性與可行性。

綜上所述，肝硬化頑固性腹水患者在基礎(chǔ)治療上加用托伐普坦可獲得滿意效果，能在避免患者出現(xiàn)低血鈉癥同時(shí)有效提高排尿量并降低患者腹水深度，并可明顯提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。