林辛鋒，方凌翔，史洪輝，胡穎，張秀霞，林芳，吳翔

目前肺外周結(jié)節(jié)的病理診斷通常是經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)切除或支氣管鏡檢查獲得，但是，使用常規(guī)支氣管鏡進行肺活檢的診斷率低[1]。技術(shù)的進步使得外周超聲支氣管鏡檢查技術(shù)成為一種有效且創(chuàng)傷較小的支氣管鏡技術(shù)[2]。根據(jù)之前的研究結(jié)果，用于肺外周結(jié)節(jié)的徑向超聲支氣管鏡(EBUS)下應(yīng)用引導(dǎo)鞘(GS)檢查方法被認為是相對安全的、患者可耐受的手段[3]。由于其廣泛使用，可能會出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，根據(jù)先前的薈萃分析，總體并發(fā)癥發(fā)生率為0～7.4%，但病死率為0[4]。在最近一項965例的大規(guī)模研究中源性氣胸的發(fā)生率為0.8%，需要胸腔閉式引流的發(fā)生率為0.3%，肺部感染的發(fā)生率為0.5%，均明顯低于經(jīng)皮肺穿刺活檢[5]。為了了解EBUS-GS檢查對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值，故收集醫(yī)院氣管鏡室進行EBUS-GS操作的肺外周結(jié)節(jié)患者80例資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月-2020年6月福州市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的肺外周結(jié)節(jié)患者80例均接受EBUS-GS檢查，操作者都有10年以上的常規(guī)氣管鏡操作經(jīng)驗和2年以上的EBUS-GS手術(shù)經(jīng)驗。本項目經(jīng)福州市第一醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。對于所有肺外周結(jié)節(jié)的胸部計算機斷層掃描(CT)掃描均在EBUS-GS之前2周內(nèi)進行。CT掃描的厚度為0.625 mm，間隔為0.625 mm。測量每個肺外周結(jié)節(jié)的大小是根據(jù)CT肺窗圖像上的平均直徑。當(dāng)肺部病變位置在段支氣管以下部位時定義為肺外周結(jié)節(jié)病灶。根據(jù)CT影像的特點把肺外周結(jié)節(jié)病變分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)[6]?；颊呋€特征見表1。

1.2 方法 EBUS-GS操作過程 所有行EBUS-GS手術(shù)患者均要求住院。每位患者均置入20 MHz徑向探頭EBUS(UM-S20-17S，奧林巴斯)及GS套件(K-201，奧林巴斯)。每位患者常規(guī)給予利多卡因霧化吸入加氣道表面噴灑麻醉，使用奧林巴斯BF-P260F支氣管鏡檢查，檢查大氣道及外周氣道。根據(jù)CT圖像將支氣管鏡推進到目標(biāo)支氣管，GS包裹的徑向EBUS探針向前伸出直到遇到阻力為止，然后EBUS探針稍微向后退并進行超聲掃描。當(dāng)EBUS識別好目標(biāo)病變，GS保持原位并固定好，抽出超聲探頭，依次由GS孔道送入細胞刷刷檢和活檢鉗活檢。根據(jù)超聲下目標(biāo)病灶與GS的位置關(guān)系，將肺部病變分為三類：病灶內(nèi)部、毗鄰病灶和病灶外(表1)[7]。通過GS進行支氣管鏡下活檢、刷檢采樣。如果病變位于EBUS探及的范圍外，由操作者決定下列采樣方法，如刷檢、活檢或支氣管肺泡灌洗等。為了確定是否發(fā)生醫(yī)源性氣胸，在手術(shù)后4 h進行初次X線胸片檢查，并在24 h后進行胸片隨訪。嚴重的肺部出血被定義為需要輸血、氣管插管或經(jīng)支氣管動脈介入治療的氣道內(nèi)出血。同時也記錄需要氣管插管的呼吸衰竭、肺部感染、空氣栓塞或因其他意外并發(fā)癥而提前終止手術(shù)的病例。術(shù)后仔細檢查EBUS及GS是否損壞。

表1 80例肺外周結(jié)節(jié)患者的基線特征

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 80例患者診斷結(jié)果為EBUS-GS的總診斷率為75.0%。病灶直徑不同的患者之間診斷率存在顯著差異。實性病變和部分實性病變的診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(86.5% vs. 75.8%，P>0.05)，顯著高于純磨玻璃樣結(jié)節(jié)的診斷率(30.0%)。EBUS-GS對于超聲定位位于病灶內(nèi)部的診斷率，明顯高于毗鄰病灶和病灶外的病例(分別為95.7%、73.7%和13.3%，P<0.05)。見表2、表3。

表2 80例行EBUS-GS患者的臨床診斷結(jié)果

表3 根據(jù)病灶大小的EBUS-GS診斷率

2.2 相關(guān)并發(fā)癥 觀察到2例患者(2.5%)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥：包括1例 (1.3%)出現(xiàn)氣胸，自行吸收而不需要放置胸管引流；1例(1.3%)出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。在所有參與研究的患者中，未出現(xiàn)嚴重出血、空氣栓塞或呼吸衰竭，手術(shù)中未出現(xiàn)過早終止的情況，也無患者因手術(shù)而死亡。1個徑向探針EBUS發(fā)生了斷裂。

3 討 論

本研究中EBUS-GS的總并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，與之前一項涉及965個肺外周結(jié)節(jié)的研究中記錄的2.3%的并發(fā)癥率無明顯差異[7]。在無任何導(dǎo)航輔助的情況下，EBUS-GS的診斷率先前報道為69.2%～77.3%[8]。本研究中，80例患者EBUS-GS的總體診斷率為75.0%。對于直徑<20 mm的肺外周結(jié)節(jié)病變，EBUS-GS也是有一定的診斷價值(診斷率56.7%)。根據(jù)該研究結(jié)果，對于肺外周結(jié)節(jié)病灶EBUS-GS的診斷率通常與肺病變的大小密切相關(guān)[9]。

先前對EBUS-GS的薈萃分析報道，任何氣胸或需要肋間導(dǎo)管引流的氣胸的合并率分別為1%和0.4%[2]。與經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸相對較高的發(fā)病率相比，這種低氣胸發(fā)病率是EBUS-GS的重要優(yōu)勢[1]。本研究中，氣胸的發(fā)生率為1.3%，并無患者需要放置胸腔閉式引流管來處理氣胸。EBUS-GS術(shù)后肺部感染是一種罕見的并發(fā)癥，據(jù)研究其風(fēng)險為0.5%[7]。在本研究中，這個比率是相同的。到目前為止，還未有關(guān)于針對EBUS-GS患者使用預(yù)防性抗生素的臨床指南或共識。在另一項薈萃分析中，EBUS-GS患者術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率<1‰[6]。此外，所有研究均未報道嚴重出血或手術(shù)相關(guān)死亡的病例[10]。同樣，本項研究中，也未包括呼吸衰竭等致命的并發(fā)癥。

EBUS徑向探針的脆弱性是眾所周知的，每把探針應(yīng)用于50～100次后可出現(xiàn)損壞[10]。此研究中，1個徑向探針EBUS發(fā)生了斷裂。在單例氣管鏡斷裂病例中，氣管鏡與GS的2個長軸不一致，在垂直于氣管鏡長軸的壓力作用下，GS發(fā)生彎曲受損。這種情況的發(fā)生多是由于支氣管鏡未足夠地靠近靶病灶所致。

最近的研究表明，由導(dǎo)航系統(tǒng)和徑向探頭EBUS組成的組合模態(tài)比單獨使用每一模態(tài)提供更高的診斷率[11]，然而導(dǎo)航系統(tǒng)是一種昂貴的醫(yī)療資源?；谏鲜龅难芯拷Y(jié)論表明，EBUS-GS是一種安全、穩(wěn)定和實用的診斷肺外周結(jié)節(jié)的方法。