肖紅云

耳鳴在臨床非常常見，主要表現(xiàn)為患者在無外界聲波刺激與電源刺激下，耳部與頭部之間產(chǎn)生的聲源感知，經(jīng)臨床檢查后患者自述頭顱內(nèi)或耳部有“嗡嗡”“滋滋”聲音，已對患者的日常生活與人際交往產(chǎn)生較大影響[1]。臨床針對耳鳴通常分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴兩種類型?？陀^性耳鳴是患者自身可聽見不明聲音且同樣可被他人聽見，此癥狀發(fā)生基礎(chǔ)為患者的腦部、耳部血管發(fā)生畸形或部分肌肉痙攣造成的耳鳴征象[2]。而主觀性耳鳴則是患者所處周身環(huán)境中并無相應(yīng)聲源或電力刺下，仍舊存在于患者耳中或頭顱內(nèi)存在一些不明聲音的主觀印象。耳鳴的發(fā)生并不是單獨發(fā)生的，通常是由多種疾病的影響進而導(dǎo)致耳鳴癥狀發(fā)生[3]。耳鳴的發(fā)病率為15%～17%，而其中成年人占比為2%～6%，老年人群發(fā)病率(通常指年齡>55歲老人)占20.5%～30.5%?；颊叨Q發(fā)生后除聽覺受到影響外，精神狀態(tài)也非常不好，經(jīng)常出現(xiàn)心煩氣躁、郁結(jié)焦慮、暴躁甚至抑郁等負性情緒，造成老年人正常生活、中年人工作與青少年學(xué)習(xí)規(guī)律性皆受到影響[4]。且耳鳴患者接受臨床檢測治療過程中，由于主觀性影響加上針對性有效治療手段不足，成為臨床中耳科疾病的治療難點。本研究觀察鼓室注射地塞米松治療主觀性耳鳴的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2020年3月在湖南省邵陽市中心醫(yī)院接受治療的主觀性耳鳴患者50例(68耳)，男23例，女27例；年齡15～60(48.94±4.42)歲；病程15 d～6年，平均病程(3.21±0.21)年；左耳耳鳴15例，右耳耳鳴17例，雙耳耳鳴18例。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)耳部無外傷及手術(shù)創(chuàng)傷，中耳及前庭功能正常；(2)患者具有正常的溝通能力及口語表達能力，可配合醫(yī)師治療；(3)患者經(jīng)過耳科臨床檢查、聽力測試及影像學(xué)檢查確診為主觀性耳鳴；(4)6個月內(nèi)可全程接受監(jiān)督治療及隨訪。排除標準：(1)外耳出現(xiàn)病變，具有中耳炎等癥狀，咽鼓管的功能較差；(2)蝸后病變的患者；(3)血管性耳鳴的患者；(4)患有嚴重的基礎(chǔ)性疾病的患者，如高血壓、糖尿病或各種心腦血管疾病患者；(5)因聽覺過敏而無法接受聽力測試的患者；(6)患有精神類疾病或心理疾病的患者。

1.3 方法 患者選擇仰臥位，頭部面向正前方，要求患者稍微抬高下巴，并在耳內(nèi)鏡下觀察患者的鼓膜狀況，同時對鼓膜的狀況進行拍照。拍照前需選擇合適的耳內(nèi)鏡鏡頭，減輕患者的不適感，同時為下次治療提供對比數(shù)據(jù)[5]。在鼓膜前上象限即靠近鼓膜的中線處，距離患者的鼓環(huán)約2 mm，穿刺后，抬高患者下巴，注射地塞米松(廣州市白云山天心制藥公司生產(chǎn)，國藥準字H44022091，規(guī)格：1 ml ∶5 mg)5 mg，在耳內(nèi)鏡下能更加清楚觀察患者的鼓室情況，發(fā)現(xiàn)地塞米松溶液從患者的下鼓室逐漸流向后鼓室，當(dāng)?shù)厝姿扇芤阂呀?jīng)浸滿患者的圓窗處，一直到液平面到達穿刺處則停止注藥，并告訴患者不可做吞咽動作和說話動作[6]。術(shù)后，告知患者耳部不可進水，每4天注射1次，4次為1個療程，所有患者均接受1個療程的治療。每次治療均在耳內(nèi)鏡輔助下進行，且需在耳部的同一個部位進行穿刺和進針，最大限度減少患者鼓膜創(chuàng)傷。

1.4 觀察指標與方法 隨訪6個月，比較患者治療前后主觀性耳鳴癥狀及聽力改善情況。(1)主觀性耳鳴癥狀改善分為完全控制(6個月后耳鳴癥狀消失)、基本控制(耳鳴癥狀明顯減輕)、部分控制(耳鳴癥狀減輕)、未控制(耳鳴癥狀未發(fā)生變化)?？刂瓶傆行?(完全控制+基本控制)/總例數(shù)×100%。(2)聽力改善評定按照耳鳴痛苦程度分級：0級：無耳鳴癥狀；1級：偶爾出現(xiàn)耳鳴癥狀，不會給患者帶來痛苦；2級：持續(xù)性耳鳴，在安靜的環(huán)境下癥狀會加重；3級：在嘈雜的環(huán)境下存在持續(xù)性耳鳴的癥狀；4級：存在持續(xù)性耳鳴的癥狀，同時伴有注意力障礙、睡眠障礙；5級：耳鳴癥狀持續(xù)且嚴重，無法正常工作；6級：耳鳴會引起自殺傾向。聽力等級評定分為A、B、C、D 4個等級，A級為0～1級耳鳴；B級為耳鳴癥狀改善≥2級；C級為耳鳴改善1級；D級為耳鳴癥狀無變化。聽力改善優(yōu)秀率=(A級+B級+C級)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀改善情況比較 隨訪6個月，50例(68耳)患者眩暈癥狀完全控制19例(38.00%)，基本控制21例(42.00%)，部分控制10例(20.00%)，未控制0例，控制總有效率為80.00%。

2.2 治療前后聽力改善情況比較 50例(68耳)患者治療后聽力評分優(yōu)秀率為88.24%，高于治療前的16.18%(χ2=70.755，P=0.000)。見表1。

表1 50例(68耳)治療前后聽力改善情況比較 [耳(%)]

3 討 論

3.1 主觀性耳鳴的判斷 耳鳴問診：(1)醫(yī)師詢問和記錄患者的耳鳴癥狀，例如耳鳴部位、癥狀嚴重程度、耳鳴原因、耳鳴音調(diào)及主觀性耳鳴引起的并發(fā)癥[7]。(2)對患者進行耳科檢查，檢查患者的外耳道，判斷患者外耳道是否出現(xiàn)炎性反應(yīng)、畸形、其他分泌物或新生物等癥狀，并清理患者耳內(nèi)部，檢查患者的耳膜部位是否出現(xiàn)內(nèi)陷或充血癥狀。(3)對患者實施純音聽敏測試及耳聲發(fā)射檢查，均在標準隔音室內(nèi)進行，應(yīng)用丹麥Madsen midimate 622型純音測聽儀測試雙耳250、500、1 000、2 000、4 000 Hz的純音聽閾，應(yīng)用廣州甘峰科聽力設(shè)備公司GSI Tymstar Ⅱ型診斷型聲阻抗中耳分析儀測試雙耳鼓室壓圖。(4)對患者實施影像學(xué)檢查，如有必要需進行MRI檢查及CT檢查，判斷患者是否出現(xiàn)蝸后病變。(5)對患者進行耳鳴音調(diào)測試，首先根據(jù)患者的主觀反應(yīng)判斷患者的耳鳴性質(zhì)，如患者的耳鳴性質(zhì)在高頻段位或低頻段位，并根據(jù)患者的主觀訴求給患者健康耳以適當(dāng)強度的純音，并讓患者判斷兩種聲音，分析2種聲音的區(qū)別，按照患者的反應(yīng)調(diào)整具體的頻率，并多次重復(fù)此步驟，一直確定患者覺得兩種聲音相似較少時即可確定患者的耳鳴音調(diào)[8]。然后，實施倍頻混淆試驗，確認患者耳鳴音調(diào)的結(jié)果正確。測試時每個聲音的時間應(yīng)當(dāng)持續(xù)一段時間，然后間隔5 s再次進行測試，可避免患者出現(xiàn)聽覺適應(yīng)的狀況，同時也可降低患者的聽覺疲勞感，借此掩蔽后效應(yīng)。如患者無法利用這種純音匹配的方法確定，則可利用窄帶噪聲及白噪聲進行匹配。

3.2 地塞米松鼓室注射的治療效果 近些年臨床研究報道指出，每年耳鼻喉科接診患者中患有耳鳴者人數(shù)為整個科室患者的1/6，可見耳鳴疾病在臨床中的易患病性與普遍性。該病在耳鼻喉科治療難度較大，臨床制定的常用治療方案通常有藥物治療、心理干預(yù)、習(xí)服治療、遮蔽診治或針灸醫(yī)治等療法，近些年臨床實驗證明，鼓室內(nèi)注射藥物可治療患者的耳鳴癥狀。鼓室內(nèi)注射藥物較常用的藥物包括利多卡因、慶大霉素與皮質(zhì)類固醇藥劑，以及轉(zhuǎn)化生長因子與神經(jīng)營養(yǎng)因子，但多數(shù)仍處在動物實驗階段，臨床可行性需進一步驗證。鼓室內(nèi)注射利多卡因存在不良反應(yīng)且治療時效較短，需患者入院繼續(xù)觀察使用狀態(tài)。而鼓室注射慶大霉素主要治療梅尼埃病合并耳鳴，或不可逆耳鳴。國內(nèi)外對鼓室注射地塞米松治療主觀性耳鳴的研究較多，且療效報道不一，但大多數(shù)患者取得較好的效果。鼓室注射地塞米松可有效改善患者的癥狀，改善患者的聽力癥狀，進而幫助患者正常生活，對恢復(fù)患者耳部功能有重要意義[9]。鼓室注射地塞米松是在耳內(nèi)鏡輔助下進行，有助于醫(yī)師更好了解和判斷患者的耳部病癥，提高治療效果。但鼓室注射地塞米松也同時會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，如治療后患者可能會出現(xiàn)鼓膜穿孔的癥狀，或影響患者的前庭功能，給患者帶來多種并發(fā)癥，如失衡、嘔吐及惡心等癥狀。耳痛也屬鼓室注射地塞米松治療的不良反應(yīng)，主要發(fā)生在注射時，而治療后會明顯緩解[10]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個月，50例(68耳)患者癥狀控制總有效率為80.00%；治療后聽力評分優(yōu)秀率高于治療前。

綜上所述，地塞米松鼓室注射治療主觀性耳鳴的效果較好，可改善患者的癥狀及負性情緒，提升患者的生存質(zhì)量，值得在臨床中應(yīng)用。