陸依琳

無(wú)錫市人民醫(yī)院成人輸液室，江蘇無(wú)錫 214023

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在腫瘤患者治 療中發(fā)揮著重要的價(jià)值，尤其是在化療中作用突出，可以為患者輸液治療（如藥物輸注和營(yíng)養(yǎng)液輸注）提供安全的靜脈通路[1-2]。雖然PICC在腫瘤中發(fā)揮了重要的價(jià)值，但是，隨著臨床深入研究，發(fā)現(xiàn)PICC治療期間容易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，不僅會(huì)提升患者的非計(jì)劃拔管率，影響治療進(jìn)程，而且還會(huì)增加患者的痛苦程度。PICC輸液穿刺部位皮膚損傷是常見(jiàn)的PICC輸液并發(fā)癥，常規(guī)護(hù)理的方式無(wú)法更好地預(yù)防并發(fā)癥，效果不佳[3-4]。輸液室護(hù)理干預(yù)具有針對(duì)性和專(zhuān)業(yè)性，在PICC輸液護(hù)理中具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提升患者的輸液安全、降低穿刺部位皮膚損傷率具有重要的價(jià)值[5]。該次研究中，為評(píng)估在腫瘤患者PICC輸液穿刺部位皮膚損傷中輸液室護(hù)理干預(yù)的價(jià)值，方便選擇該院2018年1月—2021年1月期間就診的80例成年腫瘤患者開(kāi)展具體調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院輸液室接診的80例成年腫瘤患者（年齡＞18歲）為研究對(duì)象，在隨機(jī)數(shù)字表法下分為對(duì)照組和觀察組，各40例。接受常規(guī)護(hù)理的一組為對(duì)照組，接受輸液室護(hù)理干預(yù)的一組為觀察組。對(duì)照組，女23例、男17例；年齡最小者19～72歲，平均年齡（54.18±10.82）歲。觀察組，女21例、男19例；年齡21～69歲，平均年齡（54.17±11.05）歲。兩組腫瘤患者的資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)病理診斷，均為腫瘤患者；②患者的預(yù)計(jì)生存期在半年以上；③患者具有表達(dá)能力與溝通能力；④該次研究患者知曉知情同意書(shū)，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC輸液禁忌證的患者；②上腔靜脈壓迫綜合征患者；③精神類(lèi)疾病者；④血管畸形者；⑤合并全身感染者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理 ①PICC維護(hù)前對(duì)患者的皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者是否存在消毒劑過(guò)敏史。其次將周?chē)姆筚N和周?chē)鷼埓娴哪z貼祛除，使用酒精棉擦拭。②對(duì)穿刺點(diǎn)的周?chē)つw進(jìn)行消毒處理，消毒的范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑應(yīng)≥10～12 cm。使用75%的酒精棉棒擦拭3遍，0.5%的碘伏消毒3遍。最后，雙手持膜粘貼敷貼。

1.2.2 觀察組予輸液室護(hù)理干預(yù) 建立輸液室護(hù)理小組，入組的護(hù)理人員具有扎實(shí)的理論知識(shí)，溝通能力良好，具有較好的穿刺技術(shù)。輸液室護(hù)理小組成員定期培訓(xùn)，強(qiáng)化靜脈維護(hù)操作，采用定期考核的方式提升小組成員的工作能力。每周開(kāi)展1次總結(jié)會(huì)議，對(duì)于發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行具體分析，不斷提升PICC護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)腫瘤患者PICC輸液穿刺部位皮膚損傷情況進(jìn)行分析，調(diào)整護(hù)理方案。具體如下。

①輸液維護(hù)前，護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估患者的皮膚情況，對(duì)患者的基本信息進(jìn)行了解。評(píng)估患者是否出現(xiàn)消毒劑、敷貼、膠帶過(guò)敏史。如果患者存在以上過(guò)敏史，需要進(jìn)行預(yù)處理，可以使用皮膚保護(hù)膜，避免皮膚和膠帶之間的直接接觸，為了防止PICC導(dǎo)管堵塞，必須確保導(dǎo)管通暢。預(yù)沖肝素帽，與導(dǎo)管相連接，用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管和正壓封管。

②祛除原有敷貼中，采用持續(xù)低慢的撕除方式。固定穿刺點(diǎn)，預(yù)防出現(xiàn)導(dǎo)管脫出問(wèn)題。腫瘤患者皮膚會(huì)變得更加脆弱，粘貼敷貼后，皮膚與敷貼之間的支撐非常松散?？焖俅蠼嵌热コ尺B的過(guò)程中會(huì)造成皮膚層開(kāi)裂，出現(xiàn)小血管破裂，引發(fā)血瘀。將無(wú)菌透明貼膜無(wú)張力貼于以穿刺點(diǎn)為中心，保護(hù)皮膚免受張力，增加皮膚與使用者之間的接觸面積，改善皮膚張力問(wèn)題，減少皮膚損傷，減少對(duì)患者皮膚造成的物理傷害。

③在祛除敷貼周?chē)鷼埬z痕跡的過(guò)程中，使用膠帶附著在黏膠的位置，輕柔地將膠帶移除，依靠黏膠的粘貼力來(lái)將周?chē)鷼埬z的痕跡祛除。

④穿刺點(diǎn)周?chē)つw的消毒處理，使用濃度為75%的酒精棉棒擦拭3遍，后使用濃度0.5%碘伏消毒3遍，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑應(yīng)≥10～12 cm。對(duì)于部分對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者，禁止使用酒精成分的消毒劑，可以使用生理鹽水和碘伏進(jìn)行消毒處理。

⑤粘貼敷貼處理，采用單手持膜的方式處理，預(yù)防有張力黏膜，將敷貼與患者的皮膚表面平整貼合，沿著導(dǎo)管塑形，固定肝素帽，將肝素帽以高舉平臺(tái)法進(jìn)行固定，減少患者皮膚和膠帶接觸面積，以降低皮損發(fā)生率。

⑥局部護(hù)理，若患者局部出現(xiàn)水皰和紅腫，可以遵醫(yī)囑使用藥膏涂抹，改善皮膚癥狀。針對(duì)穿刺位置的局部消毒，同時(shí)兼具抗感染的效果。

⑦穿刺點(diǎn)損傷處理，如果出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，可以加壓止血，加壓敷料固定，要求患者不可以進(jìn)行頻繁的肢體運(yùn)動(dòng)，如果出現(xiàn)滲血，需要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員更換敷料處理。如果穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染，需要強(qiáng)化對(duì)患者個(gè)人衛(wèi)生宣教，保證穿刺點(diǎn)位置的清潔與干燥。如果發(fā)生穿刺點(diǎn)腫脹問(wèn)題，患者若需要進(jìn)行重體力勞動(dòng)，要將患肢抬高，強(qiáng)化靜脈回流，降低肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①計(jì)算兩組腫瘤患者的PICC輸液穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率，包括張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤(rùn)、過(guò)敏反應(yīng)、接觸性皮炎。

②計(jì)算兩組腫瘤患者的PICC輸液相關(guān)指標(biāo)的評(píng)分，采用該院自制的PICC置管評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，包括PICC常識(shí)評(píng)分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者對(duì)于PICC常識(shí)掌握度越好）、PICC輸液配合度評(píng)分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者的配合度越好）、導(dǎo)管維護(hù)評(píng)分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者導(dǎo)管維護(hù)效果越好）、并發(fā)癥預(yù)防評(píng)分（100分制，分?jǐn)?shù)越高患者的并發(fā)癥預(yù)防效果越好）。

③計(jì)算兩組腫瘤患者的PICC置管留置時(shí)間。

④計(jì)算兩組腫瘤患者的不良情緒，包括SAS焦慮評(píng)分和SDS抑郁評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高患者的焦慮和抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率對(duì)比

相比于對(duì)照組，觀察組PICC輸液穿刺部位皮膚損傷（張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤(rùn)、過(guò)敏反應(yīng)、接觸性皮炎）發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者PICC置管時(shí)間對(duì)比

觀察組，PICC留置時(shí)間在143～159 h，平均PICC留置時(shí)間為（154.63±5.82）h。對(duì)照組，PICC留置時(shí)間在108～121 h，平均PICC留置時(shí)間為（115.88±6.28）h。兩組腫瘤患者的PICC留置時(shí)間相比，觀察組留置的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.623,P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良情緒對(duì)比

兩組腫瘤患者干預(yù)前的不良情緒相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組的SAS焦慮評(píng)分與SDS抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良情緒對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者不良情緒對(duì)比[（±s），分]

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3 討論

腫瘤患者在輸液治療期間，需要經(jīng)外周中心靜脈置管技術(shù)來(lái)輸入相關(guān)藥物，PICC具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全度高、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，可以避免反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。PICC屬于新型置管技術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管在患者外周手臂進(jìn)行靜脈穿刺，讓導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，快速稀釋藥物，緩解藥物對(duì)血管造成的不良刺激。然而，PICC仍屬于侵入性的操作，患者在治療期間容易出現(xiàn)很多并發(fā)癥，需要做好預(yù)防護(hù)理干預(yù)[6]。

PICC靜脈輸液在常規(guī)護(hù)理中，具有一定的弊端，容易導(dǎo)致患者穿刺位置皮膚損傷。常規(guī)護(hù)理常見(jiàn)弊端：①在進(jìn)行輸液維護(hù)前對(duì)皮膚評(píng)估中，沒(méi)有對(duì)敷貼和膠帶過(guò)敏的患者進(jìn)行提前干預(yù)，僅評(píng)估患者是否出現(xiàn)消毒劑過(guò)敏史[7]。②在祛除原有敷貼過(guò)程中，撕貼手法容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)機(jī)械性皮膚損傷。③在祛除敷貼周?chē)鷼埓婺z帶的過(guò)程中，使用酒精棉用力擦拭容易導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損，提升皮膚破損概率[8-10]。④在穿刺點(diǎn)周?chē)つw消毒過(guò)程中，如果碘伏的待干時(shí)間沒(méi)有達(dá)到2 min，容易導(dǎo)致接觸性皮炎。⑤在粘貼敷貼的過(guò)程中，雙手持膜容易拉伸敷貼，對(duì)皮膚的表面形成剪切力，容易引發(fā)張力性水皰以及皮損[11-12]。

輸液室護(hù)理干預(yù)是常規(guī)護(hù)理的延伸，具有規(guī)范性、安全性、持續(xù)性[13]。輸液室護(hù)理干預(yù)下，通過(guò)分析常規(guī)護(hù)理的弊端制定具體的改進(jìn)措施，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者皮膚狀態(tài)和基本情況的評(píng)估，通過(guò)優(yōu)化輸液維護(hù)前的預(yù)處理，利用宣教的方式告知患者在輸液后可能出現(xiàn)的問(wèn)題和處理的具體方式，提升患者的重視程度。針對(duì)高?；颊呃闷つw保護(hù)貼膜處理，可以降低皮膚損傷的發(fā)生率。有研究提出，膠黏劑和皮膚之間的連接緊密，皮膚和膠黏劑的粘貼強(qiáng)度大于細(xì)胞之間的強(qiáng)度[14-16]。雖然患者沒(méi)有明顯的外傷，在祛除粘膠的過(guò)程中同樣會(huì)引發(fā)皮損。通過(guò)更換貼膜的方式，科學(xué)地祛除貼膜，降低機(jī)械性損傷的發(fā)生率。與常規(guī)護(hù)理相比較，輸液室護(hù)理干預(yù)可以更好地延長(zhǎng)PICC的靜脈留置時(shí)間，還可以降低張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤(rùn)、過(guò)敏反應(yīng)、接觸性皮炎等PICC輸液穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率，能夠提升患者的PICC常識(shí)評(píng)分、PICC輸液配合度評(píng)分、導(dǎo)管維護(hù)評(píng)分、并發(fā)癥預(yù)防評(píng)分。在輸液室護(hù)理干預(yù)中，腫瘤患者的焦慮和抑郁評(píng)分明顯降低，患者的身體和心理處在輕松的狀態(tài)迎接治療，配合度較高，可以更好地改善患者預(yù)后。

郭菁[17]在研究中，對(duì)照組在PICC輸液期間應(yīng)用常護(hù)理，觀察組在置管期間應(yīng)用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，在不同的護(hù)理方式下，觀察組出現(xiàn)PICC穿刺部位機(jī)械性損傷和接觸性皮炎等發(fā)生率（0.00%、1.99%）低于對(duì)照組（0.82%、4.51%）（P＜0.05）。其研究結(jié)果與該次研究結(jié)果相近，在該次研究中，觀察組輸液穿刺部位皮膚損傷發(fā)生率（張力性損傷、皮膚撕裂傷、皮膚浸潤(rùn)、過(guò)敏反應(yīng)、接觸性皮炎）低于對(duì)照組發(fā)生率（5.00%vs 22.50%）（P＜0.05）。在腫瘤患者PICC輸液期間應(yīng)用有效的護(hù)理干預(yù)，可以更好地保障患者的置管安全性。

綜上所述，在腫瘤患者PICC輸液期間，配合輸液室護(hù)理干預(yù)可以更好的改善穿刺位置的皮膚損傷情況，有利于改善患者預(yù)后。