王艷艷

東莞市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣東東莞 523000

腦卒中恢復(fù)期患者常伴有以膝過伸、步態(tài)異常表現(xiàn)為主的下肢痙攣障礙，且患側(cè)大腦半球運(yùn)動皮質(zhì)興奮性降低[1]，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力，大大縮短患者回歸家庭和社會的進(jìn)程。臨床常在腦卒中常規(guī)藥物和康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以功能性電刺激（functiona lelectrical stimulation，F(xiàn)ES）治療，F(xiàn)ES屬低頻電刺激，預(yù)先編定程序作用于受累肌肉，利用即時效應(yīng)刺激感覺和運(yùn)動神經(jīng)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ES對體表電極控制不夠準(zhǔn)確，難以準(zhǔn)確捕捉小肌肉，導(dǎo)致患者無法完成準(zhǔn)確動作，限制了下肢痙攣的改善和運(yùn)動功能提高的治療效果[2]。低頻rTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種非侵入性新技術(shù)，可調(diào)控大腦運(yùn)動皮質(zhì)興奮性，改善大腦運(yùn)動興奮失衡[3]，兩者聯(lián)用可能會有效改善亞急性期AIS患者運(yùn)動功能。故該研究方便選取2020年11月—2021年5月收治的60例患者為研究對象，探討低頻rTMS聯(lián)合FES治療腦卒中恢復(fù)期伴下肢痙攣及運(yùn)動功能障礙患者的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，方便選取該院收治的60例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對象，按照計算機(jī)分組法分為對照組（n=31）和觀察組（n=29）。對照組男18例，女13例；年齡38～72歲，平均年齡（51.36±13.01）歲；卒中類型：腦梗死24例，腦出血7例。觀察組男14例，女15例；年齡37～70歲，平均年齡（50.96±12.98）歲；卒中類型：腦梗死25例，腦出血4例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，均為首次發(fā)??；②MMSE評分＞17分；③經(jīng)改良Ashworth（MAS）痙攣量表評定伴有一定程度痙攣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱內(nèi)有金屬異物者；②癲癇病史及癲癇家族史者；③有顱壓增高者。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行腦卒中常規(guī)藥物和康復(fù)治療。

對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合FES治療，參數(shù)設(shè)置：Imax為80 mA，輸出脈沖電壓max為130 Vp，脈寬100～300μs，脈沖重復(fù)頻率20～45 Hz?；颊呷∽?，囑患者全身放松，將兩電極片分別置于患側(cè)下肢腓骨頭（陰極）和脛前?。枠O）。初始參數(shù)設(shè)置：頻率30 Hz，脈寬100μs，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加電流強(qiáng)度，直到引出患側(cè)下肢足背伸、外翻動作。讓患者站立位行走，F(xiàn)ES刺激儀可智能檢測患者步行周期，在邁步時給予低頻電刺激，引出踝背伸動作。20 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。

觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以低頻rTMS聯(lián)合FES治療，參數(shù)設(shè)置：刺激頻率0～100 Hz，脈沖320～360μs，磁場強(qiáng)度1.5～6 Tesla?；颊呷∽唬瑖诨颊呷矸潘?，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器選用圓形線圈，與患者頭部呈90°，刺激患者健側(cè)大腦半球第一軀體運(yùn)動區(qū)域。參數(shù)設(shè)置：頻率1 Hz，運(yùn)動閾值強(qiáng)度90%，10個脈沖為一個序列，每個序列周期為15 s，相鄰序列間隔2 s。20 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。治療結(jié)束后立即進(jìn)行FES治療，治療方法與頻率周期均同對照組。

兩組均觀察至治療結(jié)束后。

1.3 觀察指標(biāo)

下肢痙攣程度：于治療前后采用MAS痙攣量表評定。量表分為0～4分（0、1、1+、2、3、4）6個等級，等級對應(yīng)相應(yīng)分?jǐn)?shù)，分別為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分，分?jǐn)?shù)越高，表示痙攣程度越嚴(yán)重。

下肢運(yùn)動功能：于治療前后采用下肢FMA評分量表評定。量表共7項(xiàng)，17小項(xiàng)，每項(xiàng)最高2分，總分34分，分?jǐn)?shù)與下肢運(yùn)動功能呈正比。

日常生活活動能力：于治療前后采用MBI量表評定。量表共10項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者M(jìn)AS、FMA及MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組FMA、MBI評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組；兩組MAS評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢痙攣程度、下肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力對比[（±s），分]

表1 兩組患者下肢痙攣程度、下肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較,*P＜0.05

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3 討論

腦卒中恢復(fù)期患者常伴有不同程度下肢痙攣，導(dǎo)致壓力性損傷概率上升，壓力性損傷又會加重痙攣程度，從而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力。臨床常在藥物治療和康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以FES治療，F(xiàn)ES是按照編程程序利用低頻脈沖電流刺激受累肌肉，彌補(bǔ)肢體喪失的運(yùn)動功能。但臨床實(shí)操時，很難將FES電極片精準(zhǔn)作用到受累肌肉皮膚上面，限制下肢痙攣的改善和運(yùn)動功能提高的治療效果[5]。低頻rTMS可在大腦皮層產(chǎn)生連續(xù)、重復(fù)的感應(yīng)電流，降低健側(cè)大腦運(yùn)動皮質(zhì)對患側(cè)的抑制，提高患側(cè)興奮性。低頻rTMS聯(lián)合FES可以改善腦卒中恢復(fù)期患者的下肢痙攣及運(yùn)動功能[6-7]。

腦卒中后下肢痙攣可能與上運(yùn)動神經(jīng)元通路損傷有關(guān)，阻斷了正常的向下傳導(dǎo)，降低了對下運(yùn)動神經(jīng)元的抑制作用，使下肢肌肉收縮活動增強(qiáng)[8-10]。FES以神經(jīng)肌肉電刺激為作用原理，通過低頻電流刺激已喪失功能的器官和肢體，產(chǎn)生即時效應(yīng)誘發(fā)患側(cè)受累肌形成代償運(yùn)動，促進(jìn)本體感覺逐漸恢復(fù)，重塑大腦神經(jīng)功能。另外，F(xiàn)ES可通過增加脛前肌等受累肌肉的本體感覺輸入，喚起喪失運(yùn)動功能的肢體運(yùn)動再學(xué)習(xí)，促進(jìn)大腦重塑，形成新的傳導(dǎo)通路，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)對肌肉的再支配，從而提高肢體運(yùn)動功能[11-12]。王娟等[13]運(yùn)用FES配合節(jié)奏型聽覺刺激治療腦卒中患者發(fā)現(xiàn)可改善患者平衡功能和步態(tài)異常。張順喜等[14]將正常行走模式的FES應(yīng)用于腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)5 min時間即可改善患者的步行功能，但是未對長期療效進(jìn)行研究。低頻rTMS產(chǎn)生的連續(xù)、重復(fù)的感應(yīng)電流可調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，促進(jìn)腦卒中損傷后上運(yùn)動神經(jīng)元信號向下正常傳導(dǎo)，并降低對下運(yùn)動神經(jīng)元的抑制，改善過度興奮的痙攣程度。因腦卒中患者打破了正常大腦半球因交互抑制達(dá)到的平衡狀態(tài)，低頻rTMS可有效降低健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，緩解對患側(cè)大腦的抑制程度，提高受累側(cè)大腦半球?qū)顾柽\(yùn)動神經(jīng)元的控制能力，逐漸恢復(fù)兩側(cè)半球原有的平衡狀態(tài)，從而改善腦卒中患者運(yùn)動功能[11,15-16]。

該次研究結(jié)果顯示，治療前，兩組各評價指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer（FMA）、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分均較治療前提高，且觀察組FMA（31.18±2.40）分、MBI（84.70±7.23）分高于對照組（P＜0.05）；兩組改良Ashworth（MAS）評分較治療前降低，且觀察組MAS（1.10±0.08）分低于對照組（P＜0.05），這與張英等[2]在相關(guān)研究中得出，rTMS聯(lián)合FES治療后，兩組患者FMA、BMI評分均高于治療前，且觀察組FMA、BMI評分分別為(40.16±5.18)分和(62.16±12.62)分，高于對照組FMA、BMI評分(30.48±4.35)分和(43.71±10.79)分，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與該文所得結(jié)果相近。說明低頻rTMS聯(lián)合FES可改善腦卒中恢復(fù)期患者下肢痙攣程度，提高患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力。低頻rTMS聯(lián)合FES分別作用于上、下運(yùn)動神經(jīng)元，興奮整個神經(jīng)傳導(dǎo)通路，增加患者本體感覺輸入，從而改善患者下肢痙攣程度，提高運(yùn)動功能和日常生活活動能力。黃華垚等[11]設(shè)置低頻rTMS聯(lián)合FES組和偽刺激聯(lián)合FES組對比兩組對亞急性期AIS的治療效果，發(fā)現(xiàn)前者可顯著改善患者下肢痙攣及運(yùn)動功能，并且未出現(xiàn)患者不耐受、癲癇等不良反應(yīng)，安全性高。說明低頻rTMS聯(lián)合FES可進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合FES能有效改善腦卒中恢復(fù)期患者的下肢痙攣程度及運(yùn)動功能水平，提高患者日常生活活動能力。