李錫丁，周永平

1.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院普通外科，江蘇無(wú)錫 214000；2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇無(wú)錫 214000

在胃腸道惡性腫瘤中，結(jié)腸癌屬于比較常見(jiàn)的一種類型，其患病率及病死率均比較高[1-2]。早期癥狀患者病情較為隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，隨著病情的發(fā)展，患者出現(xiàn)癥狀，如大便次數(shù)增加，伴有黏液且出現(xiàn)血液癥狀，甚至還會(huì)出現(xiàn)腸梗阻的情況[3-4]。結(jié)腸癌分為右半結(jié)腸癌及左半結(jié)腸癌，其中，研究顯示，右半結(jié)腸癌的5年生存率顯著低于左半結(jié)腸癌[5-6]，這是因?yàn)橛野虢Y(jié)腸癌存在比較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)[7-8]。臨床治療中以手術(shù)為主，以往采取的開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)切口比較大，且對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷性，恢復(fù)周期長(zhǎng)，患者接受度較低，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，且為臨床治療提供了很多便利，優(yōu)勢(shì)突出，患者術(shù)后恢復(fù)快，受到患者青睞，不過(guò)對(duì)于右半結(jié)腸采取腹腔鏡手術(shù)難度比較大，受到解剖關(guān)系及切除范圍的影響。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也比較少，因此，為進(jìn)一步探討對(duì)右半結(jié)腸癌的患者采取腹腔鏡根治術(shù)的臨床效果及其安全性，該文方便選取該院2015年2月—2021年2月期間接收的右半結(jié)腸癌患者94例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接收的右半結(jié)腸癌患者共94例進(jìn)行研究，以數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組共47例患者，男27例，女20例；年齡45～85歲，平均（65.36±6.35）歲；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期21例，Ⅲ期20例；低分化腺癌20例，中分化腺癌為15例，高分化腺癌為12例。治療組47例患者，男26例，女21例；年齡46～85歲，平均（64.78±6.98）歲；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期21例；低分化腺癌21例，中分化腺癌為16例，高分化腺癌為10例。兩組患者的基礎(chǔ)性資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或者家屬對(duì)該研究知情同意且簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》（2018年版）中關(guān)于該疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，該次納入的病歷均經(jīng)過(guò)相關(guān)病理學(xué)檢查，結(jié)腸癌檢查結(jié)合臨床癥狀得到明確診斷，均為右半結(jié)腸癌；②納入的患者均為自愿參加該研究，依從性良好，可進(jìn)行正常溝通；③患者病灶部位僅局不限于腸壁，無(wú)轉(zhuǎn)移或者侵犯其他組織；④患者符合相關(guān)手術(shù)指征，無(wú)相關(guān)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者；②不愿參加該研究的患者；③伴有精神疾病的患者；④伴有其他惡性腫瘤的患者；⑤伴有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者或者腫瘤直徑＞6 cm的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組納入的47例患者手術(shù)方式采取常規(guī)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前做好相關(guān)檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，體位選擇仰臥位，麻醉方式為全身麻醉，然后在患者的右側(cè)腹直肌上做一個(gè)切口，將患者的結(jié)腸系膜打開(kāi)，然后找到并定位病灶位置，徹底清掃血管根部淋巴結(jié)，離斷患者的回結(jié)腸血管，并在腸系膜上靜脈右側(cè)部位結(jié)腸癌系膜后葉進(jìn)行切開(kāi)，并沿著沒(méi)有血管的區(qū)域向頭部分離，直至患者肝臟部位。切除結(jié)腸系膜前后葉，徹底對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。同時(shí)離斷結(jié)腸血管、結(jié)腸動(dòng)脈右支、肝結(jié)腸及右膈結(jié)腸韌帶，觀察患者腫瘤病灶的情況，將病變的腸管進(jìn)行切除，最后對(duì)其患者進(jìn)行消化道重建，沖洗患者腹腔，手術(shù)完畢，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 治療組 該組納入的47例患者手術(shù)方式采取腹腔鏡根治術(shù)，體位選擇頭低腳高位左側(cè)平臥位，然后患者雙腿呈現(xiàn)“人字形”。對(duì)其麻醉方式為氣管插管全身麻醉，然后在患者的下腹部進(jìn)行穿刺，建立CO2人工氣腹，同時(shí)在患者的臍部做一個(gè)1 cm左右的切口，置入腹腔鏡，在腹腔鏡的輔助下，探查患者腹腔情況，觀察器官及腫瘤的情況，并根據(jù)患者病灶的部位，在患者腹部做3個(gè)小切口，作為此次手術(shù)的操作孔。①將大網(wǎng)膜推向頭側(cè)，向上牽拉患者的橫結(jié)腸，向盆腔處推移小腸，在提起其回盲部交界處的系膜，找到腸系膜內(nèi)的血管后，將其右結(jié)腸，回結(jié)腸及結(jié)腸中的血管右側(cè)分支根部進(jìn)行結(jié)扎離斷；②對(duì)患者病灶處的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，注意從左向后沿著患者胃大彎血管弓的方向?qū)⒒颊哂覀?cè)的胃結(jié)腸及肝結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷；③此時(shí)對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整，調(diào)至頭低腳高位，并將患者的橫結(jié)腸，大網(wǎng)膜及小腸等進(jìn)行推移，直至左腹區(qū)域，再打開(kāi)患者右側(cè)的腹膜，沿著其右側(cè)結(jié)腸后間隙將回盲部，末端回腸及升結(jié)腸進(jìn)行游離，在完全游離右側(cè)半結(jié)腸后將其病變的腸段進(jìn)行切除；④對(duì)患者的消化道進(jìn)行重建，在腹腔鏡輔助下仔細(xì)確認(rèn)腹腔內(nèi)是否具有活動(dòng)性出血，無(wú)出血的情況下，沖洗腹腔，縫合患者切口，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)所需時(shí)間及統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥的情況。手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；并發(fā)癥包括肺部感染、腸梗阻、淋巴瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療組手術(shù)時(shí)間（190.24±20.25）min長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量（55.25±9.55）mL少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（15.57±3.34）枚多于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)所需時(shí)間對(duì)比

治療組術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)所需時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)所需時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)所需時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

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2.3 不同手術(shù)方式的安全性對(duì)比

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

結(jié)腸癌作為臨床常見(jiàn)病，對(duì)患者的生存及生活質(zhì)量均具有一定的影響，因此，多采取手術(shù)治療，其中，腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，在臨床上應(yīng)用比較多，具有很多突出的優(yōu)勢(shì)，如術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，安全好等。右半結(jié)腸癌手術(shù)治療，主要是通過(guò)將患者的系膜血管，系膜和結(jié)腸相關(guān)組織進(jìn)行游離或離斷的手術(shù)方式，是先進(jìn)行右半結(jié)腸的游離還是先對(duì)其血管進(jìn)行游離，具有爭(zhēng)議[10-11]。以往開(kāi)腹手術(shù)雖然具有肯定的效果，不過(guò)在治療腫瘤疾病的過(guò)程中，其遵循的原則是先處理血管然后再進(jìn)行腫瘤病灶的處理[12-13]。而在開(kāi)腹手術(shù)中，在腸系膜血管的尋找過(guò)程中，需要根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而缺乏一定的準(zhǔn)確性，這也造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)[13]。腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡的輔助下定位，進(jìn)而準(zhǔn)確地辨認(rèn)腸系膜動(dòng)脈，提高了準(zhǔn)確率。此外，在直視的狀態(tài)下，還能夠了解血管的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對(duì)淋巴結(jié)的清掃更加徹底，同時(shí)，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是在結(jié)腸系膜與腎前筋膜間之間的間隙入路，進(jìn)而展開(kāi)后續(xù)的操作，更加保證了結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的完整性，從而提高了手術(shù)安全性，這也是患者術(shù)中出血量少的原因[14-15]。

目前，臨床上腹腔鏡輔助治療結(jié)腸癌，與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，前者是否可以達(dá)到相同的治療效果，目前還存在一定的爭(zhēng)議。不過(guò)從該文的結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠有效定位，有效結(jié)扎其血管根部，并且切除病灶兩端腸管足夠的長(zhǎng)度，確保腸系膜游離效果，徹底清掃淋巴結(jié)[16-17]。該研究認(rèn)為該手術(shù)方式完全符合腫瘤根治原則，能夠達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果，甚至在對(duì)患者的創(chuàng)傷方面，還具有一定的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)來(lái)快。

治療組手術(shù)時(shí)間（190.24±20.25）min、術(shù)中出血量（55.25±9.55）mL、淋巴結(jié)清掃數(shù)量（15.57±3.34）枚與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與蘇雪彤[18]研究中，腹腔組手術(shù)時(shí)間（192.25±19.43）min、術(shù)中出血量（55.37±8.56）mL、淋巴結(jié)清掃數(shù)量（14.32±3.27）枚與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的結(jié)果一致。由此可知，對(duì)右半結(jié)腸癌實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是可行的，由于其切口小，術(shù)中出血量也少，對(duì)于患者的損傷程度比較輕。治療組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（2.13±1.03）d、肛門排氣時(shí)間（2.45±0.88）d、進(jìn)食時(shí)間（2.98±0.22）d、住院時(shí)間（7.45±1.12）d均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這與崔勇[19]的研究中，腹腔鏡組患者下次活動(dòng)時(shí)間（2.11±1.02）d、肛門排氣時(shí)間（2.43±0.97）d、進(jìn)食時(shí)間（2.99±0.24）d、住院時(shí)間（7.54±1.11）d均少于對(duì)照組的結(jié)果一致，由此說(shuō)明，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療右半結(jié)腸癌治療，效果肯定，能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)；在安全性方面，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%與對(duì)照組相近（P＞0.05），這與陳健[20]的研究中，采取腹腔鏡組的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.46%與對(duì)照組相近（P＞0.05）的結(jié)果一致。說(shuō)明，在安全性方面，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)之間差異不明顯，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)對(duì)該疾病具有良好的有效性及安全性，不過(guò)腹腔鏡技術(shù)有可能會(huì)發(fā)生淋巴瘺的情況，因此，對(duì)操作者具有較高的技術(shù)要求，避免損傷患者的血管及神經(jīng)，從而保證治療安全性。

綜上所述，通過(guò)對(duì)右半結(jié)腸癌的患者采取腹腔鏡根治術(shù)進(jìn)行治療，其效果肯定，具有一定的有效性及可行性，因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)突出，在患者恢復(fù)方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，患者出血量少，淋巴結(jié)清掃范圍大。