黃金樵，陳秀芬，胡偉群，潘志勇

莆田學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100

耳前瘺管是臨床上很常見的先天性外耳疾病，為人體發(fā)育過程中第1、2鰓弓的耳郭原基融合不全形成的遺跡，系多基因相關病，多伴有家族史，國內(nèi)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率達1.2%[1]。先天性耳前瘺管為一狹窄的盲管（瘺管），深淺長短不一，可呈分支狀，瘺管的開口較小，多位于耳輪腳前[2-3]。瘺管堵塞后經(jīng)常發(fā)生細菌感染，感染后局部易并發(fā)膿腫形成或皮膚潰爛，經(jīng)藥物及局部切開引流等處理后，局部癥狀均可緩解，難以徹底清除，可反復發(fā)作[4]。耳前局部形成反復的膿腫及瘢痕，演變?yōu)閺桶l(fā)性耳前瘺管，局部容易反復感染，遷延不愈，患者的身心健康、經(jīng)濟負擔等均可受到影響?；純簱Q藥不配合度不高，且長期換藥給兒童身心帶來極大恐懼感。因此，探索合適的治療方法對于感染期復發(fā)性耳前瘺管尤為重要。便利選取該院于2016年6月—2019年12月收治的復發(fā)性耳前瘺管患者共78例，將治療情況進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該項目研究所有入選患者為便利選取的該院住院患者，均系單耳發(fā)病，感染部位位于耳前皮膚，均在患者及其家屬的知情同意下開展研究，且已通過莆田學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。依據(jù)感染期和非感染期、兩種不同的手術方式進行分組，共分成3組：A組25例、B組27例、C組26例。A組25例為感染期復發(fā)性耳前瘺管患者，采用控制感染的同時行顳淺筋膜外耳前炎癥組織擴大切除術。B組27例為非感染期復發(fā)性耳前瘺管的患者行顳淺筋膜外耳前組織擴大切除術。C組26例為感染期復發(fā)性耳前瘺管患者，通過傳統(tǒng)的方法治療，先采取先局部切開排膿，切口勤換藥，當感染控制、局部炎癥消失后再采取傳統(tǒng)的瘺管切除術。統(tǒng)計一般資料，A組：男14例，女11例；年齡5～65歲，平均年齡（25.8±12.5）歲；復發(fā)感染史1～360個月；既往手術1次13例，2次7例，3次以上2例,僅單純穿刺或切開排膿3例。B組：男13例，女14例；年齡4～72歲，平均年齡（28.5±11.6）歲；復發(fā)感染史2～480個月；既往手術1次15例，2次7例，3次以上5例，所有病例均經(jīng)過切開排膿。C組：男12例，女14例；年齡3～66歲，平均年齡（26.3±10.8）歲；復發(fā)感染史0.5～540個月；既往手術1次11例，2次6例，3次以上3例，僅單純穿刺或切開排膿6例。3組性別、年齡等兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及麻醉方法 患側(cè)術前耳周備皮約發(fā)跡上2～3橫指，采取氣管內(nèi)插管全身麻醉或局部麻醉，其中氣管內(nèi)插管全身麻醉45例，局部麻醉33例。局麻藥配置：取0.1%鹽酸腎上腺素（國藥準字H42021700）0.02 mL加入1%利多卡因（國藥準字H42021839）10 mL中。所有患者手術切開前先用亞甲藍（國藥準字H32024827）經(jīng)殘余瘺管口或膿腫處皮膚注入染色，再用上述配好的適量局麻藥做耳前皮膚附近浸潤麻醉，以減輕術中、術后疼痛和減少術野滲血。

1.2.2 手術方法 A組直接采用顳淺筋膜外的耳前炎癥組織擴大切除術，具體分耳輪腳前有無瘺口兩種：①當耳輪腳前仍有瘺口時，則沿瘺口及膿腫處分別做梭形切口，先追蹤瘺口及其囊袋至耳輪腳軟骨處，向深面分離病變組織到達面部淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）中的顳淺筋膜，然后繼續(xù)向前下方分離，若兩個切口間有正常皮膚可保留，則可穿隧道下方與膿腫處的梭形切口匯合；若膿腫范圍大，則匯合成一個大切口，然后沿著顳淺筋膜層平面繼續(xù)向上、前、下分離至膿腫處附近的炎癥肉芽及瘢痕組織，肉芽多可用半圓刀片刮除，擴大切除至炎癥組織與正常組織交界，連續(xù)完整切除該區(qū)域內(nèi)的殘余瘺管、附著的部分耳輪腳軟骨及耳前病變組織。②當病變處由于既往手術造成耳輪腳前無瘺口時，則直接在膿腫處做大梭形切口，分離深達顳淺筋膜平面，追蹤炎癥肉芽、瘢痕組織、殘余瘺管及其囊袋至耳輪腳軟骨處，周圍至正常組織交界，該平面內(nèi)的耳前病變組織一并切除。術中用雙極電凝止血，最后關閉術腔時根據(jù)其大小決定是否行鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復術?？傮w來說，該手術的四周邊界為炎癥組織與正常組織交界處，深面為顳淺筋膜層，保持在顳淺筋膜層上面手術，可避免損傷顳淺血管和面神經(jīng)的分支。B組非感染期復發(fā)性耳前瘺管患者，并采用同A組方法行顳淺筋膜外的耳前組織擴大切除術手術。C組感染期復發(fā)性耳前瘺管患者，先采取局部穿刺或切開排膿，切口勤換藥，當感染控制、局部炎癥消失后再采取傳統(tǒng)的瘺管切除術。3組所有患者術中均對術腔以稀釋成2:1的碘伏和生理鹽水反復沖洗，以5-0可吸收線內(nèi)翻縫合皮下組織，以達到消滅死腔，減輕縫合張力。

術后觀察局部傷口是否紅腫，是否滲液，及其顏色、量、性質(zhì)。

1.3 觀察指標

手術后臨床療效根據(jù)臨床隨訪結(jié)果判定，參考評定標準如下：Ⅰ級愈合即患者手術后切口無感染，愈合良好；Ⅱ級愈合即患者手術后切口有輕度感染，愈合不良，可伴有切口輕度裂開，但經(jīng)過多次門診換藥后局部形成瘢痕愈合；復發(fā)即手術后有殘余的耳前瘺管或上皮組織，術后再發(fā)感染[5-7]。所有患者隨訪時間均為1年以上，其中Ⅰ級、Ⅱ級愈合之和為治愈率，屬于達到臨床治愈。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對臨床數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗和F檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床療效對比

所有患者術后均接受局部換藥和常規(guī)抗感染治療，術后共有14例患者切口愈合不良，經(jīng)門診多次換藥處理后達到Ⅱ級愈合，術后A、B組患者各有1例復發(fā)，C組9例復發(fā)。A組和B組的治愈率、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000、0.000，P=1.000、1.000）。A組和C組的治愈率、復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.761、5.761，P=0.016、0.016）。B組和C組的治愈率、復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.372、3.908，P=0.012、0.048），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較

2.2 感染期復發(fā)性耳前瘺管的術前、術中及術后情況

術前見局部傷口肉芽組織形成，皮膚破潰，表面少許膿性分泌物附著；術中根據(jù)局部感染情況，采用以瘺管為中心和或感染病灶為中心的單梭口或雙梭口切口。見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 感染期復發(fā)性耳前瘺管術前

圖2 感染期復發(fā)性耳前瘺管術中切口

圖3 感染期復發(fā)性耳前瘺管術中創(chuàng)面

圖4 感染期復發(fā)性耳前瘺管術后縫合

3 討論

耳前瘺管發(fā)生部位分支多，形似樹枝，難以徹底切除干凈，如何完整切除感染期耳前瘺管的手術成為防止復發(fā)的最有效途徑[8-9]。耳前瘺管切除術本身難度并不是很大，但復發(fā)率高，術中容易形成上皮及耳郭軟骨等部分殘留，手術難以一次性根治切除，有文章報道復發(fā)率最高可達43%[10]。相關研究認為術后復發(fā)常與手術方式的選擇有關；與術中未完全切除瘺管相關軟骨、瘺管分支難以辨認、瘢痕粘連導致瘺管走向改變及切除范圍不足等是引起復發(fā)的主要原因[11]。韋明壯等[12]認為預防術后復發(fā)，不單與術中完全切除瘺管及其分支、病變軟骨、感染病灶三者有關，術前炎癥程度及控制情況也很關鍵，不一定需要待炎癥完全控制或完全排膿至瘢痕形成，但需待局部炎癥紅腫、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)后手術，可降低術后復發(fā)率。

復發(fā)性耳前瘺管是既往經(jīng)過多次的瘺管切除或切開排膿術后，表現(xiàn)為耳前皮膚局部瘢痕，常伴有局部囊實性腫物，伴或不伴局部瘺管口[13]。其主要是由于耳前術區(qū)瘢痕纖維組織增生，或炎癥肉芽腫性改變，造成瘺管局部變窄、改道或中斷，再加上瘺管多分支且復雜走行，隨著殘余瘺管上皮角化物的不斷脫落堆積和擴張而復發(fā)，繼發(fā)細菌感染時局部膿腫形成，病情反復，遷延不愈[14]。

當前感染期耳前瘺管的治療方式大多數(shù)通過為抗感染消炎的同時聯(lián)合局部處理，包括局部切開排膿、局部穿刺及藥物沖洗、切開后反復換藥等方法，直至局部炎癥消失，傷口瘢痕愈合，以達到治愈或爭取二次手術的目的[15-16]。然而，患者經(jīng)過多次切開排膿、局部沖洗及反復換藥等操作后，會不斷形成新鮮的肉芽組織，使傷口遷延不愈，時間久了促進局部瘢痕組織的增生，導致了病變部位炎癥組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，使病變組織容易殘留而復發(fā)，增加了二次手術的難度，最終患者既延長了病程，也影響患者的日常生活和增加經(jīng)濟負擔[17-18]。相關研究報道治療感染期耳前瘺管的有效手術方式，包括單純瘺管切除、瘺管和感染灶平行切口，“8”字型切口、延伸至耳后的局部擴大切除、耳上入路的局部擴大切除、顯微鏡或放大鏡下瘺管切除和其他改良術式等方法；以及術中亞甲藍和探針的應用，但哪種為最佳術式并無定論[19-21]。

隨著臨床實踐的不斷深入，結(jié)合感染期復發(fā)性耳前瘺管的胚胎學、病因?qū)W、組織病理學及局部解剖學等特點，該研究對感染期復發(fā)性耳前瘺管切除術進行不斷地改進和總結(jié)，提出通過顳淺筋膜外耳前組織擴大切除術，必要時輔以鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復，力求一次性徹底治愈，提高治愈率。該研究通過對3組患者的分析顯示，A組、B組應用該術式的治愈率分別達到96.00%和96.30%。為了降低感染期耳前瘺管的復發(fā)率。王紅梅等[22]試著通過對感染期耳前瘺管及局部炎癥組織在內(nèi)的整塊狀切除的手術方式進行治療，治愈率高達95%，獲得良好臨床效果。胡偉群等[7]對復發(fā)性耳前瘺管感染期采用耳前根治術，治愈率達95.5%。王林等[23]對感染期及復雜性耳前瘺管采用耳前組織擴大切除術，總治愈率達97.14%。王曉鋒等[15]對感染期和非感染期耳前瘺管均行手術治療后發(fā)現(xiàn)兩者治愈率相仿，這與該研究的結(jié)果相似。該研究表明，應用該術式后其治愈率相對較高，與當前常見的耳前組織整塊切除術、耳前根治或擴大切除術等相當，進一步證實該研究術式的良好運用效果，且感染期手術可以達到與非感染期相當?shù)闹斡?，在整個過程中縮短治療時間，減輕患者的痛苦。C組采用傳統(tǒng)瘺管切除術，其治愈率為65.38%，考慮可能與該術式較保守有關，因切除組織范圍小，術中視野暴露受限，深度未及顳淺筋膜，粗暴分離粘連組織，使殘余的瘺管斷裂、部分上皮殘留或種植、附著處軟骨處理不徹底等，從而導致復發(fā)。

綜上所述，對于感染期復發(fā)性耳前瘺管患者，建議考慮盡早手術切除，可以避免反復的膿腫切開引流和換藥。采用顳淺筋膜外耳前組織擴大切除術，結(jié)合術腔大小可輔以鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復，該術式不但徹底切除病變組織，避免鄰近重要血管神經(jīng)的損傷，而且復發(fā)率低，費用節(jié)省，療效肯定，無特殊醫(yī)療設備要求。