莫夸耀，陳海泓，吳美娜，王小勇，嚴(yán)金柱

福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，福建福州 350003

抑郁癥是常見(jiàn)精神疾病，發(fā)病后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有數(shù)據(jù)表明，抑郁癥在老年群體發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)20%，值得社會(huì)和臨床重點(diǎn)關(guān)注[1]。研究證實(shí)，超過(guò)六成的抑郁癥老年患者存在認(rèn)知功能損傷，即便接受過(guò)持續(xù)性抗抑郁治療，患者仍然存在輕度認(rèn)知損害，認(rèn)知功能損傷和患者病程、嚴(yán)重性并無(wú)直接關(guān)系[2]。也有研究提出，抑郁癥老年患者經(jīng)過(guò)持續(xù)性治療后認(rèn)知功能有所改善，但無(wú)法徹底恢復(fù)正常。目前臨床治療主要給予藥物控制病情，如鹽酸舍曲林，能夠改善患者抑郁癥狀，但是對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響不明顯[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為物理治療手段，具有安全無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，其臨床價(jià)值近年來(lái)受到重視。為研究rTMS和舍曲林聯(lián)合治療的效果，該文方便選取2020年3月—2021年3月該院收治的56例老年抑郁癥患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的56例老年抑郁癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組28例，男11例，女17例；年齡61～72歲，平均（66.30±1.70）歲；病程5～12個(gè)月，平均（8.45±2.55）個(gè)月。觀察組28例，男12例，女16例；年齡60～73歲，平均（66.45±1.85）歲；病程6～13個(gè)月，平均（9.00±2.50）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，經(jīng)過(guò)確診，為抑郁癥；②經(jīng)過(guò) 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，得分≥17分；③近2周未接受過(guò)相關(guān)治療；④各項(xiàng)體征指標(biāo)，如血壓、血常規(guī)等，未見(jiàn)異常情況；⑤該研究經(jīng)過(guò)該院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿并知情，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)HAMD評(píng)分，得分＜17分者；②患有嚴(yán)重心、腦等疾病者；③近期接受過(guò)相關(guān)治療，可能影響該研究結(jié)論者。

1.2 方法

對(duì)照組給予偽TMS治療，將假刺激線圈置于且垂直于頭皮，其他參數(shù)和觀察組一致。同時(shí)給予鹽酸舍曲林片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051285）50～100 mg，1次/d。

觀察組給予左側(cè)DLFC的高頻rTMS治療，頻率為10 Hz,治療20 min/次，5次/周。同時(shí)給予鹽酸舍曲林，用法用量和對(duì)照組一致。

兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①認(rèn)知功能：于治療前、治療1周、2周、4周，分別使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估患者，從計(jì)算力、回憶能力、定向力以及語(yǔ)言等方面評(píng)估，0～30分，分?jǐn)?shù)高表示患者認(rèn)知功能越差。

②抑郁癥狀：于治療前、治療1周、2周、4周，分別使用HAMD評(píng)估，17～68分，分?jǐn)?shù)高代表抑郁癥狀嚴(yán)重[4]。

③不良反應(yīng)：治療期間持續(xù)詢問(wèn)患者，觀察記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括頭痛、食欲不振、胃腸道反應(yīng)、乏力等。

④生活質(zhì)量：于治療前、治療4周分別使用生活質(zhì)量問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)估，從軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活以及社會(huì)功能方面評(píng)估，分值高表示生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MMSE評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1周、2周、4周，觀察組MMSE評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MMSE評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表1 兩組治療前后MMSE評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

注：#表示與治療前相比，P＜0.05

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2.2 兩組治療前后HAMD評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1周、2周、4周，觀察組HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

?

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例（14.28%），觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例（10.71%）兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組GQOLI-74評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

注：#表示與治療前相比，P＜0.05

?

3 討論

抑郁癥是常見(jiàn)精神疾病，表現(xiàn)為思維遲緩，情感低落，少言寡語(yǔ)等，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生自殺傾向，治療難度高，嚴(yán)重影響患者正常生活[5-6]。隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的加劇，老年群體抑郁癥發(fā)病率有所升高。藥物治療周期長(zhǎng)，影響患者的依從性，易產(chǎn)生抗拒、放棄治療的情況[7]。長(zhǎng)時(shí)間用藥可能引發(fā)不良反應(yīng)，尤其是老年患者患有一定基礎(chǔ)病，長(zhǎng)期用藥會(huì)加重患者身體負(fù)擔(dān)。抑郁癥老年患者存在認(rèn)知功能降低的癥狀，影響患者恢復(fù)社會(huì)生活。因此臨床上治療抑郁癥老年患者應(yīng)當(dāng)在改善抑郁癥狀的同時(shí)，關(guān)注認(rèn)知功能的治療，幫助患者恢復(fù)社會(huì)生活，提高其生活質(zhì)量。

鹽酸舍曲林是抑郁癥常用藥物，通過(guò)對(duì)突觸前膜再攝取5-羥色胺起到抑制作用，提高突觸間隙濃度，從而促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)5-羥色胺能，達(dá)到抗抑郁的作用，不良反應(yīng)較少，是抑郁癥治療的一線藥物[8]

rTMS是基于電磁感應(yīng)原理，在脈沖磁場(chǎng)作用下讓感應(yīng)電流透過(guò)顱骨作用于前額葉皮質(zhì)，對(duì)大腦神經(jīng)新陳代謝、血流量以及神經(jīng)元產(chǎn)生影響[9-11]。根據(jù)腦影像學(xué)資料，抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙和其大腦額葉皮質(zhì)損害關(guān)系密切，抑郁癥患者腦部結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，尤其是前額葉作為情感調(diào)節(jié)區(qū)，對(duì)人類情感加工有重要作用[12]。在刺激線圈作用下，rTMS治療會(huì)產(chǎn)生磁場(chǎng)，穿過(guò)顱骨作用于腦部產(chǎn)生電流，對(duì)背外側(cè)前額葉區(qū)域（DLPFC）產(chǎn)生刺激，對(duì)神經(jīng)元起到調(diào)節(jié)作用，有利于修復(fù)腦神經(jīng)。rTMS能夠改善抑郁癥狀，改善認(rèn)知功能，且無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，老年患者接受程度更高。

為改善抑郁癥老年患者的抑郁癥狀及認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量，對(duì)患者采取藥物治療聯(lián)合rTMS治療，提高患者的神經(jīng)細(xì)胞活性，提高突觸間隙5-HT的濃度，促進(jìn)傳導(dǎo)5-羥色胺能神經(jīng)，提高臨床療效[6,13]。

該研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療1周、2周、4周HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。在李文杰等[7]研究中，rTMS組經(jīng)過(guò)1周、2周和4周治療后，HAMD評(píng)分分別為（25.16±7.61）分、（20.21±6.72）分、（14.47±5.46）分，均低于對(duì)照組，和該文研究結(jié)論一致?？梢?jiàn)聯(lián)合兩種治療手段后，抑郁癥狀得到改善，觀察組治療效果明顯好于對(duì)照組，證實(shí)聯(lián)合rTMS治療手段有利于提高抗抑郁治療療效，明顯減輕抑郁癥狀，并且加快治療的起效時(shí)間[5-6，14-15]。另一方面，對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例（14.28%），觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例（10.71%），兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。鮑莎莎等[16]在研究中指出，rTMS組患者不良反應(yīng)率5例（11.90%），對(duì)照組4例（9.52%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和該文研究結(jié)論一致。聯(lián)合rTMS治療并不增加不良反應(yīng)，具有較高安全性。

有關(guān)rTMS對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知功能作用的一些研究指出，對(duì)抑郁癥患者給予rTMS治療4周后，患者認(rèn)知功能得到明顯改善，和該研究結(jié)論一致。觀察組治療1周、2周、4周MMSE評(píng)分均較對(duì)照組低[17-18]。兩組對(duì)比，MMSE評(píng)分均較治療前降低,且觀察組較對(duì)照組降低更明顯（P＜0.05）。證實(shí)對(duì)老年抑郁癥患者聯(lián)合rTMS治療和舍曲林藥物治療后，認(rèn)知功能評(píng)分明顯改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)該研究調(diào)查患者治療前后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。可見(jiàn)聯(lián)合rTMS和舍曲林治療后，患者認(rèn)知功能得到改善，對(duì)其生活質(zhì)量具有積極影響。

綜上所述，對(duì)老年期抑郁癥患者給予鹽酸舍曲林聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠有效改善患者的認(rèn)知功能，改善抑郁癥狀，不增加不良反應(yīng)，具有較高安全性，同時(shí)對(duì)于患者生活質(zhì)量有積極作用，臨床上具有較高推廣價(jià)值。