劉立鑫，佘定章，楊富民，王中文，楊古秦，戈佳云，唐波，王琳

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650010；2.寧蒗縣人民醫(yī)院專家基層科研工作站，云南 麗江 674300；3.寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院普外科，云南 麗江 674300

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的推廣，基層醫(yī)院開展胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)的病例數(shù)逐年增加。為了降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，基層醫(yī)院對(duì)胰管空腸吻合技術(shù)的選擇需更加慎重。寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院應(yīng)用陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合術(shù)技術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“陳氏吻合技術(shù)”)行PD治療壺腹周圍癌1例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人：女性，58歲，因“皮膚鞏膜黃染并尿色深黃10余天”于2020年3月10日至寧蒗彝族自治縣人民醫(yī)院就診，病人整體病程較長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)食后上腹隱痛不適20余年。近4個(gè)月納差伴體重下降7 kg，10余天上述腹部癥狀反復(fù)，并出現(xiàn)黃疸。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，甲胎蛋白4.9 μg/L，癌胚抗原(CEA)2.43 μg/L，總膽紅素(TBIL)186.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)127.7 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)191 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)144 U/L，堿性磷酸酶(ALP)420 U/L，凝血酶原時(shí)間(PT)12.6 s，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)36.82 s。術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。術(shù)前診斷為壺腹周圍腫瘤。排除手術(shù)禁忌證，與病人進(jìn)行病情與治療方案溝通后，決定行PD。術(shù)中大體與局部探查后，未發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移與局部血管侵犯情況，予以標(biāo)準(zhǔn)Whipple順序?qū)嵤㏄D，采用陳氏吻合技術(shù)進(jìn)行胰管空腸吻合[1]。該技術(shù)可簡(jiǎn)述為胰管與空腸的準(zhǔn)備、吻合與收緊3個(gè)重要環(huán)節(jié)。(1)胰管與空腸的準(zhǔn)備(圖2A)：于腸系膜上靜脈中心偏左側(cè)離斷胰腺，胰腺殘端游離長(zhǎng)度1.5 cm，使用硅膠管支撐胰管后以4-0不可吸收縫線褥式縫合，使胰腺斷端合攏；距離空腸斷端4 cm，選取腸系膜對(duì)側(cè)腸壁做小于胰腺斷端1 cm的吻合切口, 以3-0不可吸收血管滑線固定胰腺上緣與空腸切口上方。(2)吻合(圖2B)：采用3-0不可吸收血管滑線進(jìn)行吻合，總體由4個(gè)進(jìn)出針過程連續(xù)重復(fù)完成：①由胰腺上緣起，距斷端1.5 cm處由胰腺腹側(cè)進(jìn)針貫穿至背側(cè)出針；②由空腸吻合切口上緣起，距離切口長(zhǎng)軸切緣1.5 cm處進(jìn)針，縫針于空腸漿肌層內(nèi)走行至距離切口長(zhǎng)軸切緣0.5 cm處出針；③距離胰腺斷端0.5 cm處由胰腺背側(cè)進(jìn)針貫穿至腹側(cè)出針；④距離空腸吻合切口長(zhǎng)軸切緣0.5 cm處進(jìn)針，縫針于空腸漿肌層內(nèi)走行至距離切口長(zhǎng)軸切緣1.5 cm處出針。(3)收緊：吻合過程中適度收緊縫線，直到縫至胰腺下緣最后一針完成后，雙手配合輕柔地拉緊縫線，此時(shí)可見胰腺斷端將完全包入空腸腸腔內(nèi)，空腸呈現(xiàn)內(nèi)翻狀態(tài)(圖2C1、C2)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查 A.MRI提示胰膽管匯合處中斷，肝內(nèi)外膽管與胰管擴(kuò)張；B.CT提示壺腹部周圍占位性病變

病人術(shù)后情況穩(wěn)定，術(shù)后第3、4、6天分別拔除盆腔、溫氏孔、胰腺周圍引流管，術(shù)后第37天拔除T管。未發(fā)生膽汁漏、胰瘺、胃腸道吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理提示為壺腹部中-低分化腺癌，切緣未見癌，第8組與第16組淋巴結(jié)各見1枚癌轉(zhuǎn)移，第12組與第14組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

圖2 胰腸吻合操作示意圖 A.胰管與空腸的準(zhǔn)備；B.吻合；C.收緊，見胰腺斷端將完全包入空腸腸腔內(nèi)，空腸呈現(xiàn)內(nèi)翻狀態(tài)

討 論

胰瘺是PD術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，即使在大型的臨床中心，胰瘺的發(fā)生率仍處在5%～45%之間的高水平[2]。盡管胰瘺的發(fā)生與胰腺病理類型、質(zhì)地軟硬、胰管直徑、術(shù)中失血、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)史等情況關(guān)系緊密，但是手術(shù)方式、術(shù)中材料、圍手術(shù)期護(hù)理與用藥等因素也不容忽視，尤其是胰腺與消化道的重建技術(shù)選擇，近年來(lái)在術(shù)后胰瘺預(yù)防的研究中愈來(lái)愈受到重視[3]。

1995年陳孝平團(tuán)隊(duì)提出了“U”形縫合法進(jìn)行胰腸吻合，但在應(yīng)用過程中存在吻合口缺血、胰瘺等并發(fā)癥。通過對(duì)縫合方式、使用線材的探索研究后，形成了陳氏吻合技術(shù)。陳氏吻合技術(shù)屬于一種套入式消化液接觸性胰管空腸端-側(cè)或端-端吻合技術(shù)。應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行了多中心臨床應(yīng)用研究，在2 000余例病例中，未發(fā)生B級(jí)與C級(jí)胰瘺，而A級(jí)胰瘺的發(fā)生率也非常低(8.8%)[4]。陳氏吻合技術(shù)操作的關(guān)鍵點(diǎn)在于與傳統(tǒng)胰腸吻合的縫合方法不同?？p線縫合貫穿胰腺的前后層，是完全穿透胰腺實(shí)質(zhì)的縫合，這一操作是套入式吻合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)所在，能夠?qū)⒛c管更加牢固地縫合到胰腺斷端處，吻合質(zhì)量可靠。對(duì)于質(zhì)地脆軟以及胰管直徑較小的胰腺，使用套入式技術(shù)能夠降低吻合難度，減少導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合時(shí)發(fā)生吻合位置實(shí)質(zhì)切割破損的概率。因此，該技術(shù)覆蓋的胰腺病理類型較廣泛。

陳氏吻合技術(shù)分為間斷縫合與連續(xù)縫合方法，其中間斷縫合3～5根針線即可完成，而連續(xù)縫合僅需要1根針線連續(xù)縫合后完成。每一針縫合后均收緊縫線，在全部縫合操作完成后，通過線頭的牽拉、收緊與結(jié)扎能夠使胰腺斷端自動(dòng)套入吻合的腸管中。這種做法使吻合口兩側(cè)組織受力均勻，且對(duì)合緊密。陳氏吻合技術(shù)與捆綁式吻合相比，不僅能夠獲得降低針孔胰漏風(fēng)險(xiǎn)的效果，同時(shí)操作簡(jiǎn)單[5-6]，避免因經(jīng)驗(yàn)不足捆綁操作過松而引起微小胰液滲漏，以及過緊而發(fā)生組織壞死的情況。

本例手術(shù)采用陳氏胰腸縫合技術(shù)進(jìn)行胰管空腸吻合，操作過程中觀摩手術(shù)的外科醫(yī)師均表示能夠清楚和模擬操作過程，普遍認(rèn)為該技術(shù)比較容易學(xué)習(xí)和掌握，能夠獨(dú)立完成操作。在保證手術(shù)切緣安全性的同時(shí)，病人未發(fā)生出血、胰瘺等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)情況理想。因此，筆者認(rèn)為陳氏貫穿胰腺連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合術(shù)技術(shù)具有一定的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用價(jià)值。