王亞飛，靳丁丁，狄華明，馬建文，趙勇，田明國(guó)，楊勇

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，1.普外科，2.肝膽外科，寧夏 銀川 750001

隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡及內(nèi)鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法日趨成熟，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)(laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration,LC+LCBDE)與內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy,EST+LC)是目前國(guó)內(nèi)外治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主要微創(chuàng)治療方式[1-3]，對(duì)于兩種治療方式優(yōu)缺點(diǎn)的爭(zhēng)議持續(xù)存在，隨著兩者技術(shù)的不斷改進(jìn)，各自的優(yōu)缺點(diǎn)也隨之不斷變化。筆者對(duì)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院近年來(lái)開(kāi)展的兩種微創(chuàng)治療方法進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇性收集2018年2月至2020年1月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科微創(chuàng)治療的97例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的臨床資料，其中男性56例，女性41例，年齡范圍為28～90歲，年齡(58.24±15.46)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腹部彩超或MRCP明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管直徑≥0.8 cm，結(jié)石直徑≤1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重心肺功能疾病、凝血功能障礙、肝內(nèi)膽管結(jié)石、惡性腫瘤和既往腹部手術(shù)。對(duì)入組病例術(shù)前講解兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)，依據(jù)病人的選擇進(jìn)行分組，LC+LCBDE+支架組52例，EST+LC組45例。本研究通過(guò)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前病人或家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

兩組病人性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),兩組基礎(chǔ)情況一致，具有可比性，見(jiàn)表1。

二、方法

1.手術(shù)方式 (1)LC+LCBDE+支架組：采用改良四孔法[4]，全身麻醉下建立氣腹，經(jīng)臍下弧形切口插入10 mm Trocar置入腹腔鏡，探查腹腔各臟器后，于劍突下偏右置入10 mm Trocar(主操作孔)，分別選右鎖骨中線肋緣下2～3 cm 處、劍突向下5 cm向左3 cm 處為輔助操作孔，將穿刺器帶線穿過(guò)膽囊底漿膜縫線打結(jié)呈環(huán)，經(jīng)右肋下刺入膽囊懸吊針將操作帽經(jīng)鞘管置入與針連接，將膽囊底環(huán)線頂起，充分暴露膽囊三角區(qū)，分離膽囊三角，游離并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管，近端絲線結(jié)扎。分離出膽總管前壁，于劍突與臍孔連線中點(diǎn)左側(cè)3 cm處置入5 mm Trocar，插入吸引器。沿膽總管前壁縱行切開(kāi)約1 cm，經(jīng)劍突下 Trocar 置入纖維膽道鏡，使用網(wǎng)籃取石，明確膽總管遠(yuǎn)端及左右肝管無(wú)結(jié)石后，將導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡操作孔置入膽總管遠(yuǎn)端至十二指腸內(nèi)。退出膽道鏡，將眼鏡蛇形自行脫落膽道支架套住導(dǎo)絲向膽道遠(yuǎn)端及十二指腸內(nèi)推送，支架末端進(jìn)入膽總管切口后，其遠(yuǎn)端已進(jìn)入十二指腸，退出導(dǎo)絲。用可吸收線連續(xù)縫合膽總管切口，最后切除膽囊，取出標(biāo)本，肝下置腹腔引流經(jīng)右鎖骨中線肋緣下孔引出固定，縫合各切口。(2)EST+LC組：靜脈麻醉后，取左側(cè)臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部乳頭處，膽管插管成功后行膽道造影，顯示膽總管粗細(xì)及膽總管內(nèi)結(jié)石，于乳頭11點(diǎn)鐘方向切開(kāi)括約肌，根據(jù)結(jié)石大小插入網(wǎng)籃或球囊取石，取凈結(jié)石后再次膽管造影，確保無(wú)結(jié)石殘留，常規(guī)留置鼻膽管。觀察2～3 d后如無(wú)并發(fā)癥可在全身麻醉下行LC。

2.觀察指標(biāo) 收集記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組病人手術(shù)資料對(duì)比

LC+LCBDE+支架組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于EST+LC組，LC+LCBDE+支架組住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于EST+LC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LC+LCBDE+支架組病人術(shù)中出血量與EST+LC組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

二、兩組病人手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比

LC+LCBDE+支架組術(shù)后無(wú)胰腺炎發(fā)生，EST+LC組術(shù)后胰腺炎5例，均保守治療后痊愈出院；EST+LC組術(shù)中出血1例，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血，術(shù)后消化道出血1例，予止血藥物治療，均治愈出院；LC+LCBDE+支架組術(shù)后膽漏1例，經(jīng)引流后治愈出院。LC+LCBDE+支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%(1/52)，低于EST+LC組的15.6%(7/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.26，P<0.05)。

表1 兩組病人術(shù)前資料對(duì)比

表2 兩組病人手術(shù)資料對(duì)比(±s)

討 論

過(guò)去的觀念認(rèn)為[5-7]，LCBDE術(shù)后帶T管時(shí)間長(zhǎng)、T管并發(fā)癥等是LCBDE的劣勢(shì)，而不放置T管的單純膽總管切口一期縫合后膽漏率又較高。近年來(lái)有研究報(bào)道[8]LCBDE術(shù)后膽管放置支架，支架能支撐膽管、通暢引流，預(yù)防膽管狹窄，并降低術(shù)后因Oddi括約肌痙攣、膽總管高壓造成的膽漏風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用LC+LCBDE+自行脫落的支架引流術(shù)，該支架[4]根據(jù)自身的彈性對(duì)膽管壁的摩擦阻力起暫時(shí)固定目的，對(duì)膽道起支撐及減壓作用，術(shù)后隨腸道蠕動(dòng)支架自行排出，排出率達(dá)100%，排出時(shí)間3～5 d，排出時(shí)十二指腸乳頭痙攣、水腫已消退，可有效防止膽道高壓及膽漏，同時(shí)避免了放置T管的弊端。

本研究顯示：LC+LCBDE+支架組病人住院費(fèi)用、住院時(shí)間均少于EST+LC組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于EST+LC組，與王塬等[9]的研究結(jié)果相同。在LC+LCBDE+支架術(shù)中，一次麻醉手術(shù)即可解決膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但術(shù)中放置膽道支架引流使膽汁排入腸道，避免膽汁丟失引起水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙，且保留了Oddi括約肌功能[10]，更符合人體生理，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后即可出院。對(duì)于LC+LCBDE+支架組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管炎癥重、膽管內(nèi)有絮狀物形成，術(shù)后膽管支架堵塞風(fēng)險(xiǎn)大或術(shù)中放置膽管支架失敗，則術(shù)中直接放置T管引流。而EST+LC組手術(shù)為分次進(jìn)行，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可在較短時(shí)間內(nèi)解除膽道梗阻，對(duì)手術(shù)耐受差病人較適合。但EST破壞了Oddi括約肌功能，術(shù)后發(fā)生反流性膽管炎、急性胰腺炎、腸穿孔、膽管狹窄等并發(fā)癥率高[7]，EST術(shù)后需觀察2～3 d，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥后再次在麻醉下行膽囊切除術(shù)。兩次手術(shù)間期，膽囊結(jié)石有再次從膽囊墜入膽總管可能，造成膽道殘余結(jié)石，膽囊炎癥有可能轉(zhuǎn)為亞急性炎癥，為后期行LC造成一定的困難[11]。因手術(shù)分次完成以及耗材使用多等因素致使EST+LC組病人住院費(fèi)用增高并延長(zhǎng)了住院時(shí)間。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石直徑>15 mm或結(jié)石數(shù)量>10枚，EST取石難度增加，反復(fù)取石有致十二指腸乳頭撕裂可能，還有結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中同期行EST+內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)，既能縮短手術(shù)時(shí)間，還能提高一期取石成功率，EST+EPLBD可作為EST單獨(dú)處置的一種替代手段[12]。

本研究中EST+LC組術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎5例，主要原因?yàn)樾g(shù)中經(jīng)十二指腸乳頭反復(fù)插管、取石等操作致乳頭括約肌痙攣水腫及術(shù)中反復(fù)造影劑注入致胰管壓力增加，經(jīng)抑酸抑酶治療后均治愈出院。EST+LC組1例病人術(shù)中切開(kāi)十二指腸乳頭時(shí)損傷血管致出血，出血量較多，術(shù)中用金屬鈦夾夾閉血管后出血停止；1例病人術(shù)后2～3 d出現(xiàn)消化道出血，術(shù)后予以止血藥物。2例均治愈出院。LC+LCBDE+膽道支架組術(shù)后雖無(wú)胰腺炎發(fā)生，但有輕度淀粉酶及脂肪酶增高者7例，7例病人無(wú)胰腺炎臨床表現(xiàn)及腹部體征，腹部彩超或CT檢查無(wú)胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)，分析原因可能為手術(shù)操作刺激Oddi括約肌或部分麻醉藥品作用引起胰腺外分泌功能暫時(shí)受抑[11]，無(wú)需特殊處理。LC+LCBDE+支架組術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，經(jīng)ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)扎線松解脫落所致，內(nèi)鏡下放置鼻膽管通暢引流，術(shù)后1周左右膽漏停止，治愈出院。本研究中，LC+LCBDE+膽道支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，低于陳舍黃等[13]的研究，原因?yàn)槠溲芯恐兴褂玫哪懙乐Ъ転榉亲孕忻撀渲Ъ?，膽道留存時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需胃鏡下取出，增加病人花費(fèi)及不適感。膽道支架留存膽道時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，支架內(nèi)有堵塞可能，且支架為異物，長(zhǎng)時(shí)間留存有促結(jié)石形成及增加膽道感染可能，而本研究中膽道支架最大優(yōu)點(diǎn)為該支架根據(jù)本身的彈性對(duì)膽管壁的摩擦阻力起暫時(shí)固定目的，術(shù)后隨腸道蠕動(dòng)自行排出體外，無(wú)需胃鏡下取支架，減輕病人不適感及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更符合生理。

綜上所述，LC+LCBDE+支架術(shù)與EST+LC術(shù)均為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，兩種術(shù)式各有利弊，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。相對(duì)EST+LC，LC+LCBDE+支架術(shù)住院費(fèi)用更少，住院時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后生活質(zhì)量更高，更具優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較為理想術(shù)式。